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Artículo Original

Fracturas orbitarias, lesiones asociadas y predictores de mortalidad en un hospital de IV nivel

César Augusto Fernández Dulcey, Genny Meléndez Florez, Jesús Ramírez, Silvia Cadena, Diego Camargo, José Suárez

Revista Argentina de Cirugía Plástica 2018;(03):0115-0120 


Introducción y objetivos. La fractura de órbita constituye una proporción elevada del trauma maxilofacial, que puede resultar en secuelas importantes como amaurosis, diplopía y distopía si el tratamiento es inadecuado o diferido. Nuestra investigación tiene como objetivo determinar la incidencia, lesiones asociadas, el tratamiento y factores de riesgo de mortalidad de las fracturas orbitarias en un hospital de cuarto nivel de complejidad.
Materiales y métodos. Estudio de cohorte prospectivo analítico realizado en una institución nivel IV en el periodo desde 1 febrero de 2016 hasta 31 de enero del 2017. Se estudió las variables sociodemográficas, etiología, tipo de fractura, clasificación orbitarias propuestas por Haug, Nolasco, Zingg, Lang y Dignman, lesiones asociadas, tratamiento quirúrgico y mortalidad.
Resultados. Consultaron 252 pacientes con fractura facial, 105 presentaron diagnóstico de fractura orbitaria. El 92,3% de los pacientes fueron de género masculino, la edad promedio fue de 36 años. Un 44% fueron producidos por accidentes de tránsito en moto. La fractura más frecuente fue la derecha. El piso y el reborde orbitario fueron los sitios más comprometidos. Se requirió tratamiento quirúrgico en 63,80% de las fracturas. Los factores de riesgo independientes de mortalidad fueron el accidente por carro (OR=19,74; IC95%: 1,41-275,07) y tener alguna complicación (OR=19,74; IC95%: 3,24-163,93).
Conclusiones. La fractura orbitaria tuvo mayor predominancia en hombres jóvenes. Los accidentes de tránsito por moto son una causa importante. La mayoría comprometen el reborde y el piso de órbita. Los factores de riesgo independientes de mortalidad fueron el accidente por carro y tener alguna complicación.


Palabras clave: epidemiología, trauma facial, Colombia, mortalidad, fractura, órbita,

Introduction and objectives. Orbital fractures represent a high proportion of all maxillofacial trauma. Fractures of this bone may result in serious complications and sequelae that include amaurosis, diplop and dystopia if treatment is inadequate or differed. This study aims to determine the incidence, related injuries, treatment and mortality predictors of orbital fractures in a fourth level complexity hospital.
Methods. Ananalytic and prospective cohort study developed between February 1, 2016 until January 31 of 2017. Sociodemographic variables, aetiology, fracture type, classifications based on Haug, Nolasco, Zingg, Lang and Dingmann staging systems, related injuries, surgical approaches and mortality.
Results. 252 patients with maxillofacial fractures were included, from which 105 had orbital fractures. 92.3% were men, the average age was 36.44% of the fractures were secondary to motorcycle accidents. Right fractures were more frequent. The floor and the orbital rim were the most affected sites. Surgical approaches were needed in 63.80% of the cases. Associated independent mortality risk factors were: motor vehicle accidents (OR=19.74; 95%CI: 1.41- 275.07) and having any type of complication (OR=19.74; 95%CI: 3.24-163.93).
Conclusions. Orbital fractures were most commonly presented in young adults. Motor vehicle accidents are an important cause. The floor and the orbital rim are the most affected sites. Independent mortality risk factors were motor vehicle accidents and having complications.


Keywords: epidemiology, facial trauma, Colombia, mortality, fracture, orbit,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora. Para solicitudes de reimpresión a Revista Argentina de Cirugía Plástica hacer click aquí.

Recibido | Aceptado | Publicado 2018-12-31

Tabla 1. Variables sociodemográficas.

Tabla 2. Incidencia de aparición de las fracturas faciales (n=105)

Tabla 3. Signos y síntomas clínicos (n=105).

Tabla 4. Incidencia de aparición de lesiones asociadas.

Tabla 5. Abordajes quirúrgicos (n=67).

Tabla 6. Mortalidad y complicaciones de la población.

Tabla 7. Análisis univariado y regresión logística para mortalidad.

Figura 1. Etiología de las fracturas.

Figura 2. Métodos de tratamiento (n=67).

Introducción

El trauma maxilofacial se considera un problema de salud pública, que ocasiona costos elevados al sistema de salud1. Las fracturas se clasifican según su localización en fracturas del seno frontal, órbita, malar, arco cigomático, maxilar, Le Fort, nasales, nasoorbitoetmoidales y mandibulares2. La fractura de órbita es la quinta fractura más frecuente1.

En Brasil se presenta en una relación hombre:mujer que varía en torno de 6,4:1, y las causas más frecuentes son los accidentes en motocicleta, seguidos de los accidentes en carro y la agresión interpersonal3. En Colombia existen pocos estudios que describan su incidencia y caracterización4.

No se conocen estudios de incidencia de la fractura orbitaria en Santander, Colombia. Por lo tanto, el objetivo de nuestro estudio fue determinar la incidencia, las lesiones asociadas y el tratamiento de las fracturas orbitarias en un hospital de cuarto nivel de complejidad durante un año.

Materiales y métodos

Estudio de cohorte prospectiva analítico. Se compararon los pacientes con trauma facial con diagnóstico de fractura orbitaria y sin fractura de órbita que consultaron al Hospital Universitario de Santander entre el 1 de febrero de 2016 al 1 de febrero del 2017.

Los pacientes elegibles presentaron diagnóstico de fractura facial clínica y tomográfica realizada por un cirujano plástico. Se excluyen los pacientes sin historia clínica.

Una vez que los pacientes ingresaron al estudio, se incluyeron los datos sociodemográficos, tiempo de evolución, etiología del trauma, localización y lateralidad de la fractura, lesiones asociadas, tratamiento recibido, complicaciones intrahospitalarias, necesidad de cuidado intensivo (UCI), infección de sitio operatorio (ISO) y muerte. La fractura de órbita se clasificó según las paredes orbitarias afectadas: se usó la clasificación de fractura de techo de la órbita de Haug5, de piso de órbita blow-out de Lang6 y blow-in de Dingman7, de pared medial de Nolasco8 y de malar de Zingg9.

Se describió el tratamiento quirúrgico recibido, tipo de reducción ósea, maniobras de reducción cerrada, incisiones realizadas, uso de material de osteosíntesis. Este estudio fue aprobado por el comité de ética del Hospital Universitario de Santander. Los datos fueron analizados con el software de análisis estadístico de Stata 13,0 (Stata Corp., College Station, TX). Un análisis descriptivo se realizó de forma inicial. El análisis estadístico fue desarrollado usando el chi-cuadrado y el test de Anova (análisis de varianza). Valores de p< 0,05 fueron considerados significativos. Además se realizó un análisis bivariado y de regresión logística múltiple teniendo en cuenta como desenlace la mortalidad intrahospitalaria. Para la selección de las variables finales, se utilizó la metodología stepwise backward manual, todas las cuales con p menor de 0,05.

Resultados

Durante un período de 12 meses de nuestro estudio, 31.855 pacientes en total consultaron al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de Santander, de los cuales 0,00791% (n=252) fueron por fracturas maxilofaciales, el 0,00329% (n=105) correspondían a pacientes con diagnóstico de fractura orbitaria, lo cual da una incidencia de 329 por 100.000 pacientes. El 92,3% de ellos era de género masculino, con una relación hombre:mujer de 12:1. La edad promedio fue de 36,30±14,55 años, con un rango intercuantílico (IQR) de 26 años (Tabla 1).

El tiempo promedio de evolución fue de 24,52±27,28 horas, con un IQR de 17,7 días. En el fin de semana se presentó la mayoría de fracturas, en un 48,56%. Los meses de julio, marzo y diciembre fueron los de mayor incidencia. El 38,09% de los pacientes tenía estudios de primaria y 22,85% ingirió alcohol durante el trauma inicial.

Caracterización de las fracturas

En las fracturas orbitarias, la etiología más frecuente fue el accidente en moto, seguida de las lesiones por agresión (p=0,8397) (Figura 1); el 44,44% (n=49) pacientes presentó fracturas orbitarias unilaterales derechas, en el 38,09% (n=40) fueron izquierdas y en el 15,23% (n=16) fueron bilaterales. La pared lateral orbitaria fue las más comprometida, en el 75,2%, seguida de la fractura de piso de la órbita en 59,04%. El número promedio de sitios fracturados por paciente fue de 2 (Tabla 2).

Se tomaron los signos clínicos de todos los pacientes (n=105) y se compararon con los pacientes sin fracturas orbitarias, se evidenció que el edema, equimosis y el dolor fueron los más frecuentes. Signos específicos significativos del trauma orbitario más frecuentes fueron el escalón óseo, la hemorragia subconjuntival y la depresión palpable (Tabla 3).

Se presentó lesiones asociadas con fracturas orbitarias en el 92,38% (n=97). Se documentaron Un total de 590 lesiones asociadas, dentro de las cuales la fractura del hueso malar y el trauma craneoencefálico fueron las 2 lesiones asociadas significativas más frecuentes (Tabla 4).

Tratamiento realizado

Un 63,80% (n=67) de todos los pacientes con fracturas orbitarias requirieron tratamiento quirúrgico y en 36,19% (n=38) se dio manejo conservador. Se evidenció que el uso de material de osteosíntesis fue el método preferido de estabilización ósea en el 66%, se usó de concha auricular en el 15% de los casos (Figura 2). En los pacientes sin fractura orbitaria se dio tratamiento quirúrgico en 70,67% (n=94) con p=0,631.

El abordaje quirúrgico más realizado fue el subciliar, seguido de la cola de ceja, los cuales se pueden ver en la Tabla 5. En cinco pacientes se dio manejo ambulatorio y cien se hospitalizaron. La hospitalización fue en promedio 12,86±7,92 días, con IQR de 11,5 días, siendo mayor en pacientes sin seguro médico (promedio de 16,65 días) y en los que recibieron tratamiento médico de alguna patología médica coexistente (promedio de 16,70 días). La hospitalización en los pacientes sin fracturas orbitarias fue menor (promedio de 8,39 días).

Morbimortalidad de la población

La mortalidad del trauma orbitario fue del 4,76% (Tabla 6), mientras que el 7,61% requirió UCI;, se presentaron mayores complicaciones en las fracturas orbitarias sin significancia estadística. Los factores de riesgo de mortalidad significativos para los pacientes con fractura orbitaria según la regresión logística fueron el accidente por carro (odds ratio [OR] =19,74; intervalo de confianza 95% [IC95%]: 1,41-275,07) y tener alguna complicación médico-quirúrgica (OR=19,74; IC95%: 3,24-163,93) (Tabla 7).

Discusión

La incidencia de fractura orbitaria en el Hospital Universitario de Santander fue de 329 por cada 100.000 habitantes, que comparada con el estudio de Fuertes Valencia en la ciudad de Pasto, evidenció una incidencia de fractura facial de 17 por cada 100.000 habitantes desde el año 2001 hasta 20064.

Los hombres presentaron mayor fractura orbitaria, con una relación hombre a mujer de 12:1, una relación mucho mayor que lo publicado por Calderoni, quien encontró un proporción de 6,4:13.La edad promedio fue de 36±14,55 años. Varios autores han publicado la edad promedio de presentación entre 31,1 y los 46,8 años10-12. Hasta un 22% consumió alcohol durante el trauma, lo cual coincide con resultados de literatura previos13,14.

El fin de semana fueron los días de mayor presentación de fracturas, similar a lo descrito por Ferreira15. Los meses de julio, marzo y diciembre presentaron el mayor número de eventos. Hwang encontró resultados concordantes con nuestro estudio10.

Los accidentes por motos (44%) fueron la etiología más frecuente, seguido de la agresión interpersonal en un 22%. Varios autores han encontrado a los accidentes de tránsito como el principal agente etiológico, incluidas las motos3,16.

Los síntomas con mayor incidencia fueron el edema y la equimosis, los síntomas específicos más frecuentes fueron el escalón óseo, le hemorragia subconjuntival y la depresión palpable. Calderoni halló resultados similares a los encontrados en nuestro estudio3. Chi evidenció en 733 pacientes con fracturas orbitarias blowout, que la equimosis fue el síntoma más frecuente17. Bartoli, en un estudio de fracturas de piso de órbita en 213 pacientes desde 2008 al 2013, encontró el signo más frecuente a la hipoestesia del territorio del trigémino seguido de la diplopía18.

La hemorragia subconjuntival se presentó como la lesión ocular más frecuente en un 35%, seguida de enoftalmos, atrapamiento muscular y compromiso del nervio óptico. Thurston publicó la tasa de lesión ocular hasta en un 31,8%, siendo mayor en la pared lateral sin significancia estadística19. Roh evidenció resultados similares16.

La mayoría presentó fracturas orbitarias unilaterales derechas (46,66%). De Silva encontró compromiso de la hemicara derecha en un 51%, hallazgos similares a los nuestros20. La pared orbitaria lateral fue las más comprometida en 75,2%, seguida de la fractura de piso de la órbita en 59,04%. Rosado observó resultados similares al evidenciar a la fractura del zigoma como la porción orbitaria más afectada, seguido del piso orbitario14. Varios autores han encontrado el sitio más comprometido al reborde inferior, lo cual difiere con nuestro estudio3,17. La fractura de piso de órbita fue el segundo sitio más frecuente, predominando los blow-out impuros. Roh halló que el 53,74% son blow impuros, lo cual concuerda con nuestro estudio16. El trazo simple fue predominante (62,8%), diferente a lo publicado por Chi, quien encontró el trazo conminuto más frecuente (65,2%).

Las lesiones asociadas en nuestra población (92,38%) fueron mayores que las reportadas en diferentes estudios y diferentes poblaciones, siendo la fractura malar y el trauma craneoencefálico más frecuentes. Tong evidenció fractura del cigoma en 31,2% y Calderoni el trauma intracraneal en el 17,7%, hallazgos similares a los de nuestro estudio3,21. Scolozzi analizó 1433 pacientes con trauma orbitario, evidenciando al enfisema, la diplopía e hipoestesia del infraorbitario como predictores de fractura orbitaria y de manejo quirúrgico (p< 0,001) 22.

Se evidenció la hemorragia intracraneana en 25% de los pacientes. Lee diseñó un estudio retrospectivo de casos y controles con 1220 pacientes, evidenció una tasa del 9% de lesión intracraneana, hallazgos menores a los nuestros23. Otros autores encontraron diferentes asociaciones3,10,17.

La estancia hospitalaria en promedio fue de 12,86 días y los días prequirúrgicos en 9,27 días. Hwang et al. hallaron que la duración de estadía fue menor a 1 semana en un 48,3% de los pacientes, hallazgos menores a nuestros resultados10. Ko encontró resultados similares24. Roh et al. evidenciaron que el 68% de sus pacientes presentó tiempos entre el trauma y la cirugía menores de 2 semanas16.

Se requirió tratamiento quirúrgico y uso de material de osteosíntesis en 63,80%. Varios autores han publicado hallazgos similares en sus investigaciones10.14,16. Se usó cartílago de concha auricular en defectos de piso de órbita en 15%, similar a los encontrado por Calderoni3. Nowinski describió que el material de osteosíntesis y el hueso costal fue más usado que el cartílago25. Se realizó más el abordaje subciliar, en 65,67%, seguido de la cola de ceja, concordante a lo descrito en el estudio de Calderoni3.

La neumonía (2,85%) fue la complicación intrahospitalaria más frecuente seguida la ISO (0,95%). Diferentes autores han reportado incidencia de ISO desde 2,5 hasta 7,8%3,10. La mortalidad fue del 4,76%. El accidente por carro (OR=19,74; IC95%: 1,41-275,07) y tener alguna complicación médica (OR=19,74; IC95%: 3,24-163,93) fueron factores de riesgo independientes y significativos. Ko et al. encontraron una incidencia de mortalidad del 2,38%, siendo mayor en pacientes hospitalizados que recibieron manejo médico23. Diferente de lo encontrado por Bellamy, quien publicó que la fractura Le Fort II está asociada a mortalidad en pacientes con fracturas del tercio medio facial26.

Las limitaciones de nuestro estudio fueron que se incluyeron pacientes con manejo ambulatorio que tuvieron estancia hospitalaria corta, además faltó seguimiento a mediano y largo plazo. Se requieren estudios con una mayor población para establecer mayor cantidad de asociaciones entre las lesiones y la mortalidad.


Conclusiones

La incidencia de trauma orbitario fue elevada, se presentó con alta frecuencia en hombres y jóvenes. Los accidentes en moto fueron una causa importante, se evidenció una alta asociación con fractura malar y trauma craneoencefálico. La mayoría requirió manejo quirúrgico, la mortalidad intrahospitalaria es igual entre pacientes con fracturas orbitarias y sin compromiso orbitario. Los factores de riesgo independientes de mortalidad en pacientes con fractura orbitaria fueron la fractura Le Fort III y el accidente en carro.

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Autores

César Augusto Fernández Dulcey
Residente de Cirugía Plástica. Postgrado de Cirugía Plástica Estética y Reconstructiva, Universidad Industrial de Santander.
Genny Meléndez Florez
Profesora posgrado de Cirugía Plástica. Universidad Industrial de Santander.
Jesús Ramírez
Médico General, Hospital Universitario de Santander, Bucaramanga, Colombia.
Silvia Cadena
Médica General, Hospital Universitario de Santander, Bucaramanga, Colombia.
Diego Camargo
Médico General, Clínica Chicamocha, Bucaramanga, Colombia.
José Suárez
Médico General, Clínica Chicamocha, Bucaramanga, Colombia.

Autor correspondencia

César Augusto Fernández Dulcey
Residente de Cirugía Plástica. Postgrado de Cirugía Plástica Estética y Reconstructiva, Universidad Industrial de Santander.

Correo electrónico: cesarfernandezdulcey@gmail.com

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Revista Argentina de Cirugía Plástica
Número 03 | Volumen 64 | Año 2018

Titulo
Fracturas orbitarias, lesiones asociadas y predictores de mortalidad en un hospital de IV nivel

Autores
César Augusto Fernández Dulcey, Genny Meléndez Florez, Jesús Ramírez, Silvia Cadena, Diego Camargo, José Suárez

Publicación
Revista Argentina de Cirugía Plástica

Editor
Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora

Fecha de publicación
2018-12-31

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