Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

Introducción

Los pseudoaneursimas de la arteria temporal superficial (PATS) no son frecuentes y se informan pocos casos en la bibliografía. Pueden ser de variadas etiologías: como consecuencia de traumatismo cerrado o penetrante así como también iatrogénico, secundarios a procedimientos quirúrgicos varios. Ocasiona dolor o deformidad y tienen alto riesgo de sangrado por rotura o eventos isquémicos debidos a embolias distales. Se denomina pseudoaneurisma gigangte cuando supera los 2,5 cm. Variadas modalidades terapéuticas han sido consideradas. La resolución quirúrgica es el tratamiento de elección, y nuevas técnicas mínimamente invasivas han surgido como alternativa. En este caso, se presenta un pseudoaneurisma gigante tratado mediante un abordaje mixto.

Caso clínico

Es un paciente de sexo masculino, de 71 años, con múltiples factores de riesgo cardiovasculares y angioplastia coronaria cinco años atrás. Fue derivado por una masa en región preauricular derecha, pulsátil, dolorosa y con soplo sistólico, y que una TC previa confirmaba el origen vascular del proceso sin poder precisar. El paciente presentaba antecedentes de una herida de arma de fuego un mes previo a la consulta y que fue tratado inmediatamente en otra institución, desconociéndose el tratamiento.

De forma gradual comenzó a sentir dolor de intensidad creciente de localización mandibular. Pasada una semana comenzó a notar una tumoración pulsátil que paulatinamente creció ocasionando dolor y provocando una deformación considerable en las regiones parotídea y mandibular (Figura 1).

Se realizó una angiografía selectiva en la arteria carótida externa visualizando la presencia de una malformación de aproximadamente de 5 cm (Figura 2) dependiente de la arteria temporal superficial (ATS), sin presentar alteraciones el resto de las estructuras vasculares. Para el tratamiento se avanzó un catéter diagnóstico 6 Fr hasta ATS y se liberó un dispositivo vascular tipo Amplatzer® Vascular Plug 4 (AVP), de 5,0 × 10,5 mm distalmente al pseudoaneursima (Figura 3) y otro de 6,0 × 11 mm en el segmento proximal de la ATS. Luego de los controles se observa ausencia de contraste en el saco (Figura 4). Posteriormente el paciente fue derivado a quirófano para ser abordado quirúrgicamente, drenándose el saco exitosamente. El paciente no presentó complicaciones y fue dado de alta a las 24 horas del procedimiento.

A los seis meses se realizó una nueva entrevista con el paciente, quien permanecía asintomático (Figura 5).

Discusión

Los casos de pseudoaneurismas de la ATS son raros1 y en su mayoría se deben a traumatismo: las características anatómicas de la ATS la hacen susceptible al trauma tanto cerrado como abierto. Otras etiologías pueden ser la iatrogénica (en diversos procedimientos terapéuticos) y en casos excepcionales puede ser espontáneo2 o por aterosclerosis.

Diversos abordajes para el tratamiento han sido considerados desde la primera descripción en 1861, que pueden ser conservadores3 (como compresión guiada por ultrasonografía o inyección de trombina) o la tradicional vía quirúrgica, que es clásicamente la más utilizada ya que la mayoría de los PATS son pasibles de ligar y extraer; este tratamiento fue utilizado en el 77% de una larga serie,4 con una recurrencia casi nula. En nuestro caso no se optó por la estrategia quirúrgica en un primer momento debido al riesgo operatorio de nuestro paciente.

El abordaje endovascular, de reciente aparición, fue utilizado solo en el 13% en la serie de Van Uden et al.,4 con una tasa de éxito de 80%. Dentro de este, varias opciones han sido exploradas, como la utilización de stent cubierto con PTFE o coils. En nuestro paciente la ATS a nivel distal al PATS era de aproximadamente de 2 mm de diámetro, muy pequeña para utilizar este tipo de stent con las medidas disponibles. Riesenman PJ et al.5 utilizaron uno de estos dispositivos en un caso de pseudoaneurisma, pero la arteria involucrada era la carótida externa. Tomando en cuenta que embolizar la ATS a ese nivel no llevaría a complicaciones, se decidió por esta última opción en un primer paso optándose por un dispositivo de la familia de los AVP. La familia de los AVP comprende una serie de dispositivos con una malla de nitinol, autoexpandibles, con marcas de platino junto con un sistema de liberación preciso; se presentan en diferentes formas y variados diámetros, diseñados para diferentes propósitos (Figura 6 y Tabla 1). Estos dispositivos han demostrado gran versatilidad. La utilización de coils podría haber sido otra alternativa en el tratamiento de nuestro caso, ya que se utilizan con frecuencia en la práctica.6 Heets et al. describen el uso de coils en un pseudoaneurisma de arteria facial y en un caso de PATS,7 pero la mayor probabilidad de migración y raros casos de extrusión plantean una limitante; en nuestro caso se consideró que AVP tenía la ventaja de una mayor seguridad en la liberación ya que puede ser recolocado. El AVP ha probado ser útil para la embolización arterial de alto flujo y en diferentes escenarios clínicos,8-10 como en la prevención de endoleak, fístulas carótido-yugulares, cardiopatías congénitas y muchos otros territorios vasculares.

En el caso presentado, debido al diámetro y la tortuosidad del vaso, se eligió un AVP 4, que mostró ser efectivo para una embolización rápida y segura. Durante la evolución el paciente no presentó complicaciones, la resolución del proceso fue completa, mostrando la versatilidad de este tipo de dispositivo cuando son adecuadamente seleccionados.

1. Hoffmann R, Mintz GS, Kent KM, Pichard AD, Satler LF, Popma JJ, et al. Comparative early and nine-month results of rotational atherectomy, stents, and the combination of both for calcified lesions in large coronary arteries. J Am Coll Cardiol 1998 Mar 1;81(5):552-557.

2. Hartzler GO, Rutherford BD, McConahay DR. Retained percutaneous transluminal coronary angioplasty equipment components and their management. Am J Cardiol 1987;60:1260-1264.

3. Krone RJ. Sucsessful percutaneous removal of retained broken coronary angioplasty guidewire. Cathet Cardiovasc Diagn 1986;12:409-410.

4. Buchbinder M, Fortuna R, Sharma SK, Bass T, Kipperman R, Greenberg JD. Debulking prior to stenting improves acute outcomes: Early results from the SPORT Trial. J Am Coll Cardiol 2000;35(suppl A):8.

5. Gavlick K, Blankenship JC. Snare retrieval of the distal tip of a fractured rotational atherectomy guidewire: Roping the steers by its horns. J Invasive Cardiol. 2005 Dec;17(12):E55-58.

6. Lotan C, Hasin Y, Stone D, et al. Guide wire entrapment during PTCA: A potentially dangerous complication. Cathet Cardiovasc Diagn 1987;13:309-312.

7. Vrolix M, Vanhaecke J, Piessens J, Geest HD. An unusual case of guide wire fracture during percutaneous transluminal coronary angioplasty. Cathet Cardiovasc Diagn 1988;15:99-102.

Para descargar el PDF del artículo
Aterectomía rotacional y recuperación exitosa de fragmento de alambre guía roto

Haga click aquí