Introducción

 

Base teórica para lograr la oclusión aneurismática

Aunque no hay datos en humanos que demuestran la evolución de los cambios histológicos que se producen después de la implantación del pipeline endovascular device (PED), los datos clínicos y de imágenes han seguido de cerca los hallazgos en modelos animales. Nuestra hipótesis es que la reconstrucción de la arteria con el PED se caracteriza por una transición gradual desde la interrupción del flujo, la trombosis del aneurisma, la remodelación endovascular a, en última instancia, la restauración anatómica curativa. Las etapas de esta transición se describen a continuación:

 

1. Mecánico-anatómicas. La interrupción de flujo inmediatamente después de la colocación del dispositivo está inicialmente creada por la cobertura del cuello del aneurisma, lo que crea una ruptura de entrada y salida con la redirección del primer vector de flujo de sangre a lo largo del cuello aneurismático. La interrupción del flujo se espera que reduzca significativamente las tensiones tangenciales en el fondo de aneurisma.

 

2. Fisiológicas: trombosis del aneurisma. Días o semanas después de la colocación del PED, la interrupción del flujo dentro del aneurisma induce trombosis. La imagen angiográfica muestra una progresión hacia la oclusión completa, que suele ser completada en un período de días o semanas (pero puede requerir más tiempo en algunos casos). Este período es difícil de predecir, pero en promedio se ha observado la endotelización completa al cabo de seis semanas, aún bajo doble esquema antiagregante plaquetario al que están sometidos todos los pacientes.

 

3. Biológicas: endotelización y reabsorción del trombo. Una vez que el flujo dentro del saco es eliminado y el aneurisma está totalmente trombosado, la cicatrización se produce en la pared de la arteria. El crecimiento excesivo de tejido endotelial, la neoíntima, forma un sello permanente, biológico, a través de la arteria.

En este punto, el aneurisma se excluye por completo de la circulación. Una vez que este proceso ha sido completado, la masa de trombos dentro de la aneurisma empieza a reabsorberse, y el efecto de masa provocado por la lesión se disipa.

Hay que destacar que el flujo en las arterias perforantes adyacentes al cuello del aneurisma tratado con PED está impulsado por un gradiente de presión que impulsa el flujo de la arteria principal, de alta presión, a las ramas de presión más baja, por lo que no se corre el riesgo de oclusión de estos pequeños vasos.

La evaluación histológica meses después de su implantación en una aorta de conejo valida este concepto, representando una cobertura continua con el tejido neointimal y neoendotelial sólo interrumpido por defectos de forma de embudo que conducen a los orificios de los vasos colaterales locales.

Teóricamente, la porosidad del PED genera un delicado equilibrio mediante la creación de desviación del flujo suficiente para causar trombosis completa del aneurisma y permite suficiente flujo a través de los intersticios de tal manera que los vasos regionales puedan permanecer permeables.

Pipeline Endovascular Device (PED)

 

Características

El PED es un stent cilíndrico, autoexpandible, construido de 48 hilos entrelazados de cromo-cobalto y platino (Figura 1).

Los struts miden entre 28 y 33 μm (0,0011–0,0013 pulgadas). El dispositivo está contenido dentro de una vaina y sobre una guía metálica, y requiere para su colocación un microcatéter de un diámetro interior de 0,027 pulgadas.

En la actualidad, los dispositivos disponibles van desde 2,5 a 5 mm de diámetro (en incrementos de 0,25 mm) y 10 a 20 mm de largo (en incrementos de 2 mm). El dispositivo desplegado es muy flexible y se ajusta a la anatomía normal de los vasos, incluso en la anatomía vascular muy tortuosa.

Cuando está totalmente expandido, el PED proporciona aproximadamente 30% de la superficie de área de cobertura. Para aumentar la cobertura de la superficie, varios dispositivos pueden ser superpuestos, así como para abarcar segmentos más largos.

 

Aplicación clínica

Durante más de 20 años hemos utilizado diferentes materiales de embolización destinados a resolver una patología tan grave como es el aneurisma cerebral (y de éstos, particularmente a aquellos de cuello amplio). Entre los dispositivos empleados se cuentan balones, coils de diferentes generaciones, stents y ahora los llamados desviadores de flujo.

En la década del ’90, el Dr. Peter Kim Nelson desarrolló el Neuroform®, el primer microcatéter con un microstent autoexpandible de nitinol, de aplicación en la circulación intracraneana para el tratamiento de los aneurismas. El stent Neuroform fue rápidamente incorporado a la práctica diaria. Se logró así, con mayor frecuencia, la reconstrucción de la pared arterial en el sitio de implantación del aneurisma, pero siempre en asociación con coils, lo cual en casos era técnicamente dificultoso o requería desdoblar el procedimiento; si bien la tasa de recanalización aneurismática bajó cerca de un 50%, se asistía aún al riesgo de tener que volver a tratar determinados aneurismas.

 

Bases conceptuales de la reconstrucción de la pared arterial

La reconstrucción de la pared arterial representa el tratamiento más fisiológico de los aneurismas cerebrales.

Con esta técnica se consigue un efecto hemodinámico importante en el defecto parietal en el que asienta el aneurisma, lo cual se logra con la colocación de stent/s de manera de producir el efecto hemodinámico y biológico:

• Cambio en la configuración de la pared arterial. El posible “enderezamiento” de la arteria con la colocación del stent altera de manera favorable la dinámica de flujo en el interior del aneurisma.

• Redirección del flujo. La presencia del stent sobre el cuello del aneurisma produce la disrupción del jet en el inflow, con reducción de la turbulencia, el estrés en la pared y el “efecto martillo”. La magnitud de estos efectos está en relación directa con la superficie cubierta por el stent y depende de la cantidad de metal que éste posee.

• Crecimiento excesivo de tejido. La presencia del stent a nivel del cuello provee el andamiaje y el estímulo para el sobrecrecimiento del tejido endotelial y neointimal, que crea un remodelamiento biológico en dicha región.

 

Inicialmente, los stents autoexpandibles de uso intracraneano (Neuroform, Cordis Enterprise Vascular Reconstruction Device) fueron concebidos como coadyuvantes para otros dispositivos y lograron mayor durabilidad en el tratamiento de los aneurismas de cuello ancho

Además, en algunos casos de aneurismas que no pudieron ser tratados con coils o clipados se logró la curación utilizando stents como monoterapia.

 

Reconstrucción de la pared arterial con PED

Durante los últimos 4 años, una nueva generación de stents autoexpandibles ha sido fabricada con el objeto de reconstruir definitivamente al vaso en el sitio en el que asienta un aneurisma cerebral.

Como ya mencionamos, el único dispositivo de este tipo aplicado en humanos es el pipeline embolization device (PED, Chestnut Medical, Menlo Park, CA).

 

Datos experimentales in vivo

Kallmes et al. estudiaron el PED en un modelo animal de conejo y demostraron que un único stent colocado sobre el orificio del cuello de un aneurisma era suficiente para inducir la trombosis de la lesión (Figura 2).

En el examen anátomo-patológico se observó que no solamente el aneurisma estaba trombosado, sino que la arteria se encontraba circunferencialmente reconstruida y el PED incorporado a la pared de la arteria y cubierto por una lámina de neoíntima y endotelio.

Estos hallazgos sugieren que el PED no solamente produce la exclusión angiográfica del aneurisma, sino también una cura fisiológica y durable.

 

Experiencia en ENERI- PITA trial

En este protocolo iniciado en marzo 2006, el PED, utilizado como un dispositivo en investigación, fue implantado en más de 80 pacientes para el tratamiento de aneurismas intracraneanos. En ENERI hemos participado del ensayo PITA (Pipeline for the Intracranial Treatment of Aneurisms), estudio multicéntrico, prospectivo, no aleatorizado, y también en el contexto del Post PITA Buenos Aires Registry, de acuerdo con las normas regulatorias locales y del Comité de Ética local, luego de haber obtenido el consentimiento informado firmado por cada paciente.

Hemos incluido en este ensayo a 6 pacientes con 6 aneurismas.

Hasta mayo de 2008 habíamos tratado con PED a 53 pacientes con 63 aneurismas, y hasta la fecha se ha tratado a más de 200 pacientes con más de 220 aneurismas.

A modo ilustrativo, en esta revisión enumeraremos a los 6 pacientes tratados inicialmente en el contexto del PITA (Tabla 1).

Se trataron 5 mujeres y un varón, con un promedio de edad de 52,7 años, portadores de siete aneurismas, todos localizados en la circulación anterior.

Dos de ellos habían provocado previamente un cuadro de hemorragia subaracnoidea, uno con dos intentos fallidos de clipado quirúrgico, uno había sido tratado con coils y se recanalizó en el seguimiento, uno se diagnosticó por cefalea, y tres de ellos fueron incidentales.

El tamaño promedio de los aneurismas fue de 8 mm y el del cuello de 4,7 mm.

Todos los pacientes se encontraban bajo régimen de doble esquema antiagregante plaquetario con clopidogrel 75 mg/día y ácido acetilsalicílico 250 mg/día, al menos 5 días previo al procedimiento y durante un período de un año, al cabo del cual se suspendió el clopidogrel.

En el 100% de los casos de esta muestra se logró la colocación de el/los stents; en un solo caso (paciente 5, portadora de dos aneurismas) se colocaron dos dispositivos en el mismo segmento cavernoso de la arteria carótida interna. En los 5 casos restantes se colocó un solo PED.

La morbimortalidad de esta muestra, relacionada con el procedimiento, es del 0%.

Todos los pacientes tienen seguimiento clínico a 48 meses, y angiográfico a los 6 meses el 100% de la muestra, tres casos al año y un caso a 42 meses postratamiento.

Ningún caso requirió tratamiento ulterior del aneurisma tratado.

Casos Ilustrativos

 

Caso 1

Caso 2

Caso 3

Limitaciones

Si bien los resultados obtenidos hasta la fecha son alentadores, existen algunas limitaciones para el uso de PED, que enumeramos:

 

• Primero. Al igual que en la colocación de cualquier dispositivo similar a un stent, es imprescindible el doble esquema antiagregante plaquetario para prevenir eventos isquémicos. La duración óptima de la antiagregación no se ha establecido, pero se recomienda un mínimo de seis meses con ambas drogas. Por esta razón, en los pacientes que presentaron hemorragia subaracnoidea, existe una relativa contraindicación para su uso en el período agudo de la hemorragia, por la eventualidad de complicaciones de la patología y requerimiento de procedimientos quirúrgicos (ventriculostomías para tratamiento de hidrocefalia, traqueostomía, etc.).

 

• Segundo. La eficacia del dispositivo para el tratamiento de los aneurismas de bifurcaciones resulta aún incierta, tomando en consideración que muchas veces para estos casos se necesitan dos stents en forma de “Y”.

 

• Tercero. La seguridad del PED en vasos ricos en arterias perforantes elocuentes aún permanece desconocida. Los datos disponibles sugieren que el dispositivo es seguro, incluso en casos en los que se ha utilizado más de un PED en el mismo territorio.

 

Conclusión

 

Los datos de nuestra experiencia en Buenos Aires y de los otros centros que han participado en el desarrollo del PED proporcionan apoyo adicional a la hipótesis de que este dispositivo establece una duradera opción curativa para el tratamiento endovascular de los aneurismas intracraneales, incluso para los más difíciles.

Además, indican que un solo PED normalmente proporciona una cobertura suficiente para lograr la reconstrucción de la mayoría de las lesiones, sin necesidad de colocar coils simultáneamente

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Nueva generación de stents para el tratamiento de aneurismas cerebrales: pipeline embolization device - desviadores de fl ujo

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Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista, Volumen Año 2010 Num 4

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