FacebookTwitter

 

Artículo Original

Miocardiopatía takotsubo. Características clínicas, evolución hospitalaria y seguimiento alejado

Eduardo D. Gabe, Fadi Nehme, Juan F del Pozo, Hernán Pavlovsky, Lorena Arismendi, Francisco Peralta Bazán, Florencia G Sartori, Matías Rodríguez Granillo

Revista Argentina de Cardioangiología 2016;(02):0072-0077 


Objetivos. Establecer incidencia, analizar características clínicas,evolución hospitalaria y seguimiento a largo plazo de pacientes (pts) con CT. Identificar grupos de evolución hospitalaria diferente.
Métodos. Entre los años 2008 y 2015 fueron internados 960 pts con SCA, 54 pts presentaron CT.Los pts CT se dividieron en dos grupos: Grupo A (aislados); ingresaron como SCA y Grupo B; donde CT fue un epifenómeno de otra enfermedad que motivó su internación. Se utilizaron porcentajes para las variables categóricas y promedios con desvío estándar para las variables continuas y curva de Kaplan Meier para el análisis de sobrevida.
Resultados. Edad promedio: 71,6 años; 94,4% mujeres. La incidencia de CT fue 5,6%.De total de mujeres con SCA, 16% presentaron CT. El angor como síntoma inicial y la variante tipo“apical ballooning” predominaron (87%), Complicaciones hospitalarias principales; ruptura cardiaca, embolias periféricas, taquicardia ventricular e insuficiencia cardiaca. Grupo A; 35 pts y Grupo B 19 pts. La mortalidad hospitalaria fue de 16,7%, todos en el grupo B (p<0.001). El seguimiento promedio fue de 636 +/- 750 días, la recidiva fue del 1,8%. La mortalidad alejada fue del 11,5%, similar en ambos grupos (p=0,37).
Conclusiones. La incidencia de CT fue 5,6% de los SCA, mayoritariamente mujeres. Hubo complicaciones hospitalarias graves,sin mortalidad en la forma aislada.En el seguimiento alejado(8 años) la recidiva fue esporádica sin muertes cardiacas.


Palabras clave: miocardiopatía de estrés, cardiomiopatía takotsubo, síndrome de corazón roto,

Objectives: To determine incidence, analyse clinical, in-hospital course andto assess the long-term prognosis of patients with CT. Secondarily; to identify different groups of in-hospital outcome.
Methods. Since January 2008 to December 2015, 960 patients (pt) with Acute Coronary Syndrome (ACS)were admitted in our hospital, of them 54 pt were CT. The CT pt were divided into two groups: Group A (isolated); admitted as ACS and Group B; where CT was an epiphenomenon of another illness which led to their hospitalization. Percentages for categorical variables with averages and standard deviation for continuous variables and Kaplan Meier curve for survival analysis were used.
Results. Average age: 71.6 years old; 94.4% women. The incidence of CT was 5.6%. Of all women with ACS, 16% had CT. Angina as initial symptom and variant type “apical ballooning” predominated (87%). The major in-hospital complications were; cardiac rupture, peripheral embolism, ventricular tachycardia and cardiac failure. Group A; 35 pt and Group B19 pt. The in-hospital mortality was 16.7%, all in group B (p <0.001). Mean follow-up was 636 +/- 750 days. Recurrence occurred in 1.8%. Late mortality was 11.5%, similar in both groups (p = 0.37).
Conclusions. The incidence of CT was 5.6% of SCA, mostly women. There were serious hospital complications but no mortality in isolated form. In the follow-up (8 years) was sporadic recurrence without cardiac deaths.


Keywords: stress cardiomyopathy, takotsubo cardiomyopathy, broken heart syndrome,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses. Fadi Nehme: para optar a miembro titular SAC

Fuente de información Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas. Para solicitudes de reimpresión a Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista hacer click aquí.

Recibido 2016-04-25 | Aceptado 2016-05-31 | Publicado 2016-07-01

Figura 1. Diagrama de flujo de ingreso al estudio. VI: ventrículo izquierdo. CCG...
Figura 2. Progresión de la incidencia de miocardiopatía takotsubo por año en el...

Figura 3. Evolución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo moderada o severa...

Figura 4. Tipo de presentación de cardiomiopatía takotsubo de acuerdo al patrón...

Figura 5. Comparación entre las formas de presentación entre ambos subgrupos estudiados.

Figura 6. Comparación de la supervivencia actuarial (Kaplan Meier) a 636±571 días de... 

Tabla 1. Criterios diagnósticos para CT de la Clínica Mayo.

Tabla 2. Características demográficas y factores de riesgo de los pacientes con diagnóstico...

Tabla 3. Disparadores de la patología en la población estudiada (n=54).

Tabla 4. Manifestaciones clínicas y laboratorio al ingreso de la población estudiada.

Tabla 5. Hallazgos electrocardiográficos al ingreso y durante la evolución de la... 

Tabla 6. Comparación de las características basales de los distintos subgrupos.

Introducción

 

La cardiomiopatía takotsubo (CT) se manifiesta clínicamente como un síndrome coronario agudo (SCA) caracterizado por exhibir una acinesia transitoria de las porciones apicales (su forma más común) o mediales del ventrículo izquierdo (VI)1,2.

La manifestación clínica inicial es dolor de pecho y/o disnea, alteraciones reversibles y dinámicas del segmento ST-T en el electrocardiograma (ECG) y un aumento leve de las enzimas cardíacas. En la CT las arterias coronarias epicárdicas son angiográficamente normales o no muestran obstrucciones significativas que pudieran justificar los cambios observados en la contractilidad del VI. Se manifiesta preferentemente en mujeres posmenopáusicas que han estado expuestas a un estrés emocional o físico durante las horas o días previos a su ingreso en la unidad coronaria1-3.

Cabe señalar que aún no existe un consenso universal acerca de su incidencia, aunque la mayoría de las series la ubica en el 1-2 % de los SCA1-3.

Han sido propuestas numerosas teorías para explicar su fisiopatogenia, aunque hasta la fecha ninguna ha sido aprobada universalmente.

Varios autores han sugerido diferentes criterios de diagnóstico para definir la CT. Los enunciados por la Clínica Mayo de EE.UU. son los más aceptados en la actualidad4,5.

La mayoría de los investigadores coinciden en que la CT tiene un pronóstico y curso benigno cuando se compara con el SCA, aunque en nuestra experiencia, aquí presentada, se han registrado complicaciones graves hospitalarias que nos animan a discutir este concepto.

Hasta la fecha, no hay evidencia suficiente para garantizar una baja tasa de recurrencia de la enfermedad1,2.

Los objetivos del presente trabajo fueron; establecer la incidencia, analizar las características clínicas basales y describir la evolución hospitalaria y del seguimiento a largo plazo de pacientes (pts) con diagnóstico de CT. Secundariamente, identificar grupos de evolución hospitalaria diferente.

 

Material y métodos

 

Población

Se analizaron en forma retrospectiva todas las historias clínicas de los pts ingresados en nuestra institución que fueron incorporadas prospectivamente desde el 1 de enero de 2008 hasta el 1 de enero de 2016 con diagnóstico SCA; para ello se utilizó una base de datos de la Unidad Coronaria que se cotejó con los registros de todos los pts ingresados al Servicio de Cardiología Intervencionista con diagnóstico inicial de SCA. De los 960 pts con diagnóstico de SCA, 54 cumplían los criterios diagnósticos de CT.

 

Criterios de inclusión y exclusión (Figura 1)

 

Criterios de inclusión. Los pacientes incluidos siguieron los criterios diagnósticos para CT enunciados por la Clínica Mayo (EE.UU.)4,5 (Tabla 1).

Criterios de exclusión. Fueron excluidos aquellos pts que no cumplían con los requisitos diagnósticos de SCA, CT o que no tuvieran cinecoronariografía convencional o coronariografía multicorte.

 

Evaluación inicial

A todos los individuos se les realizaron sistemáticamente todos los estudios complementarios necesarios para establecer el diagnóstico de SCA e indispensables para efectuar un seguimiento evolutivo hospitalario de SCA según normas indicadas por los consensos y guías establecidas por las Sociedades de Cardiología Argentina, Americanas y Europea de Cardiología6-8.

 

Perfil clínico

Los pts fueron divididos en dos grupos: grupo A (CT aislada), enfermos con CT que ingresaron desde sus domicilios con el típico cuadro de SCA; y grupo B (CT asociada a otra enfermedad), donde la CT fue un epifenómeno que complicó la evolución de una enfermedad que dio origen a su internación en terapia intensiva o cursando un posoperatorio de cirugía.

 

Seguimiento alejado

Estos datos fueron obtenidos por los miembros del equipo médico basándose en la revisión de la historia clínica, visitas ambulatorias o entrevistas telefónicas. Se analizaron los siguientes eventos: muerte por cualquier causa, muerte cardiovascular y evento adverso importante cardiovascular y/o cerebrovascular (insuficiencia cardíaca, arritmias, recurrencia de CT, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio).

 

Análisis estadístico

Se utilizó el paquete estadístico del SPSS v.17.0.1® (IBM, Nueva York, EE.UU.). Las variables continuas fueron medidas utilizando el test de ANOVA con corrección de Bonferroni y las variables categóricas mediante chi cuadrado o test exacto de Fisher. Las variables continuas fueron expresadas en promedios y desvío estándar y las categóricas mediante porcentajes. En el seguimiento alejado las comparaciones entre subgrupos se realizaron mediante curvas de sobrevida por el método de Kaplan Meier y test de log rank.

 

Resultados

 

Incidencia

Ingresaron 960 pts con diagnóstico de SCA, de los cuales 54 con CT se incorporaron al estudio, correspondiendo al 5,6% del total. Si solo se considera a las mujeres internadas con diagnóstico de SCA, el 16% cumplía criterios para CT.

La Figura 2 muestra la progresión de la frecuencia ascendente del número de pts con diagnóstico de CT en nuestra casuística a través de los últimos años.

 

Características demográficas y factores de riesgo

En la Tabla 2 se presentan las características demográficas y clínicas así como los factores de riesgo coronario de la población en estudio, donde se destaca la alta prevalencia de mujeres (94,4%). En la Tabla 3 se aprecian los diferentes eventos estresantes que precedieron al síndrome CT.

 

Manifestaciones clínicas y laboratorio al ingreso

Las manifestaciones clínicas de ingreso y los resultados de laboratorio al ingreso se muestran en la Tabla 4.

Los hallazgos electrocardiográficos iniciales y la evolución se detallan en la Tabla 5, donde los cambios tipo T y el supradesnivel del segmento ST fueron las manifestaciones más frecuentes.

En el 87% de los pts se realizó una cinecoronariografia diagnóstica y en el 13%, angiotomografia multislice coronaria contrastada de 128 cortes, lo que significa que se conoció la anatomía coronaria en todos los pts; las arterias coronarias en todos los casos no mostraron lesiones angiográficamente significativas. El 66,7% de los pts presentó un deterioro moderado o grave de la función ventricular izquierda, medida por ecocardiografía, que revirtió durante la evolución hospitalaria (p< 0,001), normalizándose completamente en el seguimiento posterior (Figura 3).

De acuerdo con el patrón ecocardiográfico de ingreso, la forma de presentación preponderante fue la apical (Figura 4). La estancia hospitalaria fue de 10±15 días, con una mortalidad global del 16,7%.

 

Análisis comparativo de los dos grupos estudiados

Se realizó la comparación entre el grupo A (CT aislada) vs. grupo B (CT asociada a otras patologías o epifenómeno de ellas).

En el grupo A (n=35), el síndrome se presentó en forma aislada y los pts ingresaron desde el domicilio a Unidad Coronaria con diagnóstico inicial de SCA. Y en el grupo B (n=19), la CT se presentó como un epifenómeno, desencadenándose durante la evolución de otra enfermedad que había motivado su ingreso hospitalario. En la Tabla 6 se comparan las características basales clínicas de ambos grupos, signos vitales y datos de laboratorio relevantes, y en la Figura 4, la forma de clínica de presentación.

La manifestación clínica inicial de los pts en el grupo A fue el dolor precordial, significativamente más frecuente que en el grupo B (80% vs. 26,3%; p< 0,001), mientras que en el resto de los síntomas iniciales no hubo diferencias significativas entre los grupos (Figura 5).

La estadía hospitalaria fue significativamente más prolongada en el grupo B (18,6±17 días vs. 7±12 días; p=0,04).

La mortalidad durante la internación fue del 47,4% en el grupo B en comparación con 0,0% en el grupo A (p< 0,001). En esta serie, dos (5,7%) de los pacientes del grupo A presentaron complicaciones graves intrahospitalarias: una, embolia periférica en miembros inferiores; y otra, ruptura del septum interventricular que requirió reparación percutánea por catéter.

 

Seguimiento alejado

El 96,2% cumplió con el seguimiento, con una media de 636±571 días, y la mortalidad en ese período fue del 14,7% en el grupo A vs. 5,5% del grupo B (p=0,23). La mortalidad global se presenta en la Figura 6. Una paciente (grupo A) presentó recidiva de su CT ocho meses después del primer episodio.

 

Discusión

 

La incidencia hallada en nuestro estudio es sensiblemente superior a lo publicado por otros autores de diferentes lugares1,2,9-11. La explicación a este hallazgo parece vincularse a dos aspectos primordiales, una mayor sospecha diagnóstica de la entidad en los últimos años y la modalidad de tratamiento de los SCA en nuestra institución, con predominancia de una estrategia invasiva inicial. El primero de estos hechos se comprueba por una tasa creciente de CT en los últimos años y mayor que los primeros años del inicio de este registro.

Se manifestó en esta serie una amplia preponderancia de mujeres de edad avanzada, acorde con otras publicaciones1,2,9,12. En nuestra experiencia, una de cada seis mujeres que ingresaron con SCA resultó ser una CT. Esto obligaría a un replanteo, según nuestra opinión, en el estudio de la enfermedad coronaria de la mujer y otorgarle un capítulo más relevante, dada su incidencia, a esta entidad.

La forma de presentación fue similar a la de un SCA, concordante con lo publicado por la mayoría de los autores, la angina de pecho fue el síntoma más frecuente1,2,9,11. Los hallazgos y la evolución del ECG mostraron un predominio de ondas T negativas y supradesnivel del segmento ST generalmente en cara anterior. El intervalo QTc acompañó la evolución y se normalizó paralelamente a la regresión de las anomalías de la contractilidad que exhibía el VI en el ecocardiograma, quizá testimoniando un aturdimiento miocárdico, sin lesión transmural. La forma más usual de presentación fue la variante típica discinesia apical (apical ballooning), aunque las otras representaciones (medio ventricular e invertida) también estuvieron presentes en un 1/3 de los individuos. En estos enfermos el nombre takotsubo estaría solo justificado como homenaje al nombre con que Dote13,14 lo designó en su primera descripción y no por la forma que adopta el VI. La elevación enzimática fue una constante aunque su magnitud fue pequeña y no guardó relación con el área eléctrica y ecocardiográfica amenazada. La evolución hospitalaria, con las complicaciones graves observadas; ruptura cardíaca con comunicación interventricular reparada con el implante de un dispositivo Amplatzer® (primera comunicación en la literatura mundial en ese aspecto)15, embolias periféricas, taquicardia ventricular sostenida e insuficiencia cardíaca de diferentes manifestaciones, nos hacen plantearnos acerca de la benignidad de este síndrome. Pudimos identificar dos grupos con diferente evolución y pronóstico. Cuando está vinculada a otra patología o asociada como epifenómeno no ocasionó la muerte porque las causas de ellas no fueron cardiacas, aunque no podríamos aseverar que no condicionó la evolución de la enfermedad primaria que generó su internación.

En la evolución a largo plazo se pudo constatar la recidiva en solo un paciente (1,58%), similar a lo expuesto en otras series1,2,16. Ausencia de reinternaciones por causa cardíaca en esta población. La mortalidad alejada observada nos exime de mayores comentarios debido a que se trata de una población anciana y recordando que la esperanza de vida para las mujeres en nuestro país es de 79 años.

 

 

Conclusiones

 

La incidencia CT fue del 5,6% de todos los SCA tratados en nuestra Institución durante un periodo de 8 años. La incidencia del sexo femenino fue del 16% de todas las mujeres con SCA, lo que implica que casi 1 de cada 6 mujeres con diagnóstico de SCA padecen este síndrome.

En nuestra serie pudimos identificar dos grupos con CT, una aislada o primaria donde la CT es la causa del SCA y el motivo primario de su internación en la unidad coronaria (grupo A) y un grupo donde la presentación clínica fue un epifenómeno secundario a una enfermedad de base que motivó su admisión en la unidad de cuidados intensivos (grupo B) diferentes en su evolución y pronóstico.

Si bien la mortalidad hospitalaria de la CT de forma aislada o primaria fue 0%, las complicaciones hospitalarias, especialmente la ruptura del septum interventricular asociado a shock cardiogénico, sugieren que esta patología debe ser cuidadosamente evaluada y que su pronóstico inmediato no es siempre benigno, similares a aquellos SCA sin elevación del segmento ST.

El cierre de la ruptura del septum interventricular de manera percutánea, si bien es un hecho aislado, constituye el primer reporte de la literatura mundial al respecto.

Finalmente, la recurrencia de esta patología fue muy baja en el seguimiento alejado (1,8%).

 

Limitaciones

 

Se puede objetar que se trata de un número pequeño de enfermos para extraer conclusiones definitivas y que la población es proveniente de un solo centro, con el sesgo que esto significa. Sin embargo, es dable recalcar que es una enfermedad de baja prevalencia y esta serie representa la más extensa publicada en nuestro país, con el valor agregado de un seguimiento prolongado.

  1. Gabe E, Ambrose J. Takotsubo Cardiomyopathy – An Interesting and Somewhat Unexplained Clinical Entity. In: Ambrose J & Rodriguez A, editors. Controversies in Cardiology. 1st ed. New York Dordrecht London: Springer Cham Heidelberg; p 99-109.

  2. Gabe E, Calvo F, PavlowskyH. Miocardiopatía takotsubo. Una entidad clínica con varios interrogantes. Revista Argentina de Cardioangiología 2014; 5: 248 -252.

  3. Sy F, Basraon J, Zheng H, Singh M, Richina J, Ambrose J. Frequency of takotsubo cardiomyopathy in postmenopausal women presenting with an acute coronary syndrome. Am J Cardiol 2013; 112:479– 482,

  4. Prasad A, Lerman A, Rihal CS. Apical ballooning syndrome (Tako-Tsubo or stress cardiomyopathy): a mimic of acute myocardial infarction. Am Heart J 2008; 155: 408–417.

  5. Madhavan M, Prasad A. Proposed Mayo Clinic criteria for the diagnosis of Tako-Tsubo cardiomyopathy and long-term prognosis. Herz 2010; 35:240-3.

  6. 6)Tajer C, Charask A, Castillo Costa Y, Antonietti L, Geronazzo R, Allín J, y col. Consenso de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Rev Argent Cardiol 2015; 83:1-44.

  7. Amsterdam E, Wenger N, Brindis R, Casey D Jr, Ganiats T, Holmes D,et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am CollCardiol 2014; 64:e139-228.

  8. Roffi M, Patrono C, Collet J, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F, y col. Guía ESC 2015 sobre el tratamiento de los síndromes coronarios agudos en pacientes sin elevación persistente del segmento ST. RevEspCardiol 2015; 68:1125.e1-e64 - DOI: 10.1016/j.recesp.2015.10.012.

  9. Sharkey SW, Windenburg DC, Lesser JR, Maron MS, Hauser RG, Lesser JN, et al. Natural history and expansive clinical profile of stress (tako-tsubo) cardiomyopathy. J Am CollCardiol 2010; 55: 333–341.

  10. Bielecka-Dabrowa A, Mikhailidis D, Hannam S, Rysz J, Michalska M, Akashi YJ, et al. Takotsubo cardiomyopathy-the current state of knowledge. Int J Cardiol 2010; 142: 120-125.

  11. Kawai S, Kitabatake A, Tomoike H et al: Guidelines For Diagnosis OfTakotsubo (Ampulla) Cardiomyopathy. Circ J 2007; 71: 990–992.

  12. Sharkey S, Lesser J, Zenovich A, Maron M, Lindberg J, Longe T, et al. Acute and reversible cardiomyopathy provoked by stress in women from the United States. Circulation. 2005; 111: 472– 547.

  13. Dote K, Sato H, Tateishi H, Uchida T, Ishihara M. Myocardial stunning due to simultaneous multivessel coronary spasms: A review of 5 cases. J Cardiol1991; 21: 203 – 214 (in Japanese).

  14. 14)Dote K, Sato H, Tateishi H, Uchida T, Ishihara M. Myocardial stunning due to simultaneous multivessel coronary spasms: A review of 5 cases. J Cardiol1991; 21: 203 – 214 (in Japanese).

  15. 15)Rodríguez A, Fernandez-Pereira C, Mieres J, Ascarrunz D, Gabe E, et al.Ventricular Septal Perforation after Biventricular Takotsubo Cardiomyopathy Successfully Repaired with an Amplatzer Device: First Report in the Literature. Case Reports in Cardiology 2016; dx.doi.org/10.1155/2016/3251032.

  16. Templin C, Ghadri, Diekmann J, Napp L, Bataiosu D, Jaguszewski M, et al. Clinical Features and Outcomes of Takotsubo (Stress) Cardiomyopathy. N Engl J Med 2015; 373:929-938.

Autores

Eduardo D. Gabe
Jefe de Unidad Coronaria. Servicio de Cardiología. Sanatorio Otamendi y Miroli. CABA, Argentina.
Fadi Nehme
Residente de Cardiología. Sanatorio Otamendi y Miroli. CABA, Argentina Sanatorio Otamendi y Miroli. CABA, Argentina.
Juan F del Pozo
Residente de Cardiología. Sanatorio Otamendi y Miroli. CABA, Argentina Sanatorio Otamendi y Miroli. CABA, Argentina.
Hernán Pavlovsky
Residente de Cardiología. Sanatorio Otamendi y Miroli. CABA, Argentina Sanatorio Otamendi y Miroli. CABA, Argentina.
Lorena Arismendi
Residente de Cardiología. Sanatorio Otamendi y Miroli. CABA, Argentina Sanatorio Otamendi y Miroli. CABA, Argentina.
Francisco Peralta Bazán
Residente de Cardiología. Sanatorio Otamendi y Miroli. CABA, Argentina Sanatorio Otamendi y Miroli. CABA, Argentina.
Florencia G Sartori
Residente de Cardiología. Sanatorio Otamendi y Miroli. CABA, Argentina Sanatorio Otamendi y Miroli. CABA, Argentina.
Matías Rodríguez Granillo
Residente de Cardiología. Sanatorio Otamendi y Miroli. CABA, Argentina Sanatorio Otamendi y Miroli. CABA, Argentina.

Autor correspondencia

Eduardo D. Gabe
Jefe de Unidad Coronaria. Servicio de Cardiología. Sanatorio Otamendi y Miroli. CABA, Argentina.

Correo electrónico: Azcuénaga 870, C1115AAB CABA, Argentina | edudagabe@gmail.com

Para descargar el PDF del artículo
Miocardiopatía takotsubo. Características clínicas, evolución hospitalaria y seguimiento alejado

Haga click aquí


Para descargar el PDF de la revista completa
Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista, Volumen Año 2016 Num 02

Haga click aquí

 

Esta revista es una publicación de

Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

Ir al sitio de la Sociedad

Este articulo pertenece a la revista

Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista

Ir al sitio de la revista

Titulo
Miocardiopatía takotsubo. Características clínicas, evolución hospitalaria y seguimiento alejado

Autores
Eduardo D. Gabe, Fadi Nehme, Juan F del Pozo, Hernán Pavlovsky, Lorena Arismendi, Francisco Peralta Bazán, Florencia G Sartori, Matías Rodríguez Granillo

Publicación
Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista

Editor
Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

Fecha de publicación
2016-07-01

Registro de propiedad intelectual
© Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

Reciba la revista gratis en su correo


Suscribase gratis a nuestra revista y recibala en su correo antes de su publicacion impresa.


Asociaciones que publican con nosotros:

Meducatium repositorio de informacion cientifica
Piedras 1333 2° C (C1240ABC) Ciudad Autónoma de Buenos Aires | Argentina | Argentina | tel./fax (5411) 4362-1600 | e-mail info@meducatium.com.ar | www.meducatium.com.ar

© Publicaciones Latinoamericanas S.R.L.

La plataforma Meducatium es un proyecto editorial de Publicaciones Latinoamericanas S.R.L.
Piedras 1333 2° C (C1240ABC) Ciudad Autónoma de Buenos Aires | Argentina | tel./fax (5411) 4362-1600 | e-mail info@publat.com.ar | www.publat.com.ar

Meducatium versión repositorio 1.0.1.0.9 beta