FacebookTwitter

 

Caso Clínico

La era de hielo, la era de la crioablación

Nicolás March Vecchio, Agustín Orosco, Alberto Giniger, Gastón Albina, Santiago Rivera, Juan Manuel Vergara, Leandro Tomas, Fernando Scazzuso

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2016;(134):0116-0118 


La radiofrecuencia es la forma de energía más utilizada para el tratamiento invasivo de las arritmias cardíacas. No obstante, en ciertas situaciones puede presentar limitaciones, como es el caso de la ablación de reentradas nodales, vías accesorias septales derechas o taquicardias auriculares próximas al nodo AV, debido a la posibilidad de ocasionar bloqueo auriculoventricular completo (incidencia 1-2%) con necesidad de implante de un marcapasos definitivo. La crioablación focal es una alternativa para este tipo de situaciones.


Palabras clave: electrofisiología invasiva, taquicardia supraventricular, reentrada nodal, vía accesoria, crioablación foca,

Radiofrequency is the most widely used energy form of treatment for invasive cardiac arrhythmias. However, in some cases it is may be limited, such as in ablation of nodal reentry, right septal accessory pathway or atrial tachycardias near the AV node, due to the possibility of causing complete atrioventricular block (incidence 1-2 % ) requiring implantation of a permanent pacemaker. Focal cryoablation is an alternative to this type of situations.


Keywords: invasive electrophysiology, supraventricular tachycardia, nodal reentry, accessory pathway, focal cryoablation,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2015-09-18 | Aceptado 2015-11-11 | Publicado 2016-07-01

Figura 1. EEF con inducción de taquicardia auricular.

Figura 2. Carta de activación de la aurícula derecha, realizada mediante sistema de mapeo...

Figura 3. Se aplican dos ciclos de 240 s a –80ºC constatándose cese de la taquicardia.

Introducción

 

Se presenta el caso de una paciente con taquicardia auricular sintomática con foco de activación parahisiano. La ablación por radiofrecuencia es la técnica más utilizada, pero, según la localización anatómica del foco arrítmico, puede ocasionar bloqueo auriculoventricular (BAV) completo con necesidad de colocar un marcapaso definitivo. Se decide realizar la técnica mediante crioablación, ya que esta posee la ventaja de interrumpirse ante la presencia de daño en el sistema de conducción, siendo dicho daño reversible. Asimismo, tiene la capacidad de adherirse al tejido durante la aplicación de crioenergía, con la consiguiente mayor estabilidad del catéter.

Esta técnica resultó exitosa, con remisión de la arritmia y sin trastornos de la conducción.

 

Caso clínico

 

Concurre a consultorio una paciente de sexo femenino de 75 años, hipertensa y extabaquista. Antecedentes de reemplazo de aorta ascendente y válvula aórtica hace cuatro años, sin enfermedad coronaria, e hipotiroidismo, y presenta fibrilación auricular paroxística sintomática para palpitaciones tratada con amiodarona.

Como estudios complementarios posee Holter electrocardiográfico que describe extrasístoles ventriculares frecuentes con episodio de taquicardia ventricular de 16 minutos de duración, sintomática por palpitaciones. Ecocardiograma con función ventricular conservada, sin trastornos de la motilidad, aurícula de tamaño conservado, sin valvulopatías significativas, prótesis en posición aórtica normofuncionante. Se realiza además perfil tiroideo, el cual es normal.

Se solicita por lo tanto estudio electrofisiológico, que demuestra conducción concéntrica y decremental. Mediante maniobras de estimulación auricular programada se induce taquicardia auricular (Figura 1). Se realiza mapeo electroanatómico con sistema EnSite Velocity (St. Jude Medical) y se observa que la activación más precoz es parahisiana (Figura 2). Por hallarse en dicha localización, se indica crioablación focal con mapeo electroanatómico, la cual es exitosa y sin intercurrencias (Figura 3).

La paciente evoluciona asintomática, sin eventos en el seguimiento ambulatorio.

Discusión

 

La crioablación focal es una técnica segura y clínicamente efectiva para el tratamiento de arritmias por reentrada nodal y vías anómalas cercanas al sistema de conducción normal.

Esto se debe a que tanto la injuria molecular aguda como el daño celular son reversibles y dependen del gradiente de temperatura utilizado; una vez alcanzado dicho gradiente y sostenido en el tiempo, se logra el daño tisular por necrosis y apoptosis1.

Durante la congelación se forman cristales de hielo intra- y extracelulares. Los cristales intracelulares llevan a la muerte celular por lesión de las membranas celulares, de las estructuras dentro de la célula o de ambas. La formación de cristales solo se produce cuando el enfriamiento ocurre rápidamente o a temperaturas muy bajas. Por otro lado, los cristales extracelulares ocurren cuando el enfriamiento es lento y causa muerte celular por cambios en los gradientes osmóticos. Por último, cuando se detiene la congelación se produce isquemia local por vasodilatación con aumento de la permeabilidad capilar y trombosis de pequeños vasos. La temperatura que se debe alcanzar para lograr la necrosis es de –30 a –80°C. El fenómeno de “radiador” evita que en vasos de gran calibre exista congelamiento, evitando además el daño endotelial2.

Esto explica las ventajas de la crioablación sobre la radiofrecuencia. La primera produce una cicatriz homogénea bien delimitada, mantiene el borde endotelial y genera mínima trombosis local. En cambio la segunda produce una cicatriz heterogénea, daño endotelial, trombosis y hemorragia local3.

Asimismo, el descenso de la temperatura produce crioadherencia del catéter al sitio de lesión, lo cual mejora la efectividad y evita el desplazamiento ante cambios bruscos del ritmo cardíaco.

Una vez ubicado el catéter en la zona de interés, se aplica una lesión a –30ºC durante 30 segundos (s); de no haber ningún efecto adverso (trastornos de conducción), se continúa aplicando dos lesiones de entre –60 a –80ºC durante 240 s. En el caso de producirse BAV completo u otro trastorno en la conducción durante la aplicación, esta se interrumpe con lo que el proceso se revierte. Por esto mismo la crioablación conlleva un riesgo menor de bloqueo AV permanente, ya que el bloqueo transitorio es un hallazgo benigno y reversible4.

Por lo explicado, son indicación de crioablación focal las taquicardias paroxísticas supraventriculares mediadas por reentrada nodal, donde el riesgo de bloqueo AV es del orden del 1-2% por presentar una vía lenta en la región medio- o anteroseptal; el síndrome de Wolff Parkinson White (WPW) o vías accesorias septales, donde el riesgo de BAV completo es del orden del 20% por proximidad al nodo AV; y los focos ectópicos cercanos al sistema normal de conducción.

La recurrencia de arritmia pareciera ser mayor que en la radiofrecuencia (9,4% vs. 4,4%). Esto podría deberse a los diferentes tipos de lesión aguda con el consecuente menor tamaño definitivo de la escara. Además, la estructura del tejido queda más conservada, permitiendo su mejor regeneración5.

 

Conclusión

 

La crioablación es un nuevo procedimiento con características biofísicas que ofrecen un perfil de seguridad mayor que la radiofrecuencia.

Es un procedimiento atractivo para vías accesorias septales y/o reentradas nodales con alto riesgo de BAV completo iatrogénico.

La experiencia en América Latina ha aumentado significativamente y puede considerarse eficaz y segura. En nuestro continente, la ablación de vías accesorias es el grupo de arritmias tratada con mayor frecuencia (31%), seguido de taquicardia auriculoventricular por reentrada nodal (29%). El éxito global es del 92%, con tasa de complicaciones del 4%6.

A pesar del porcentaje ligeramente más alto de recidiva durante el seguimiento a largo plazo, estos resultados sugieren que la crioablación se puede considerar como el tratamiento de primera línea, especialmente en las personas más jóvenes, donde el riesgo de estimulación permanente con marcapaso definitivo debido al BAV es de mayor relevancia.

  1. Bredikis AJ, Wilber DJ. Chapter 3 - Factors that determine cryolesion formation and cryolesion characteristics. In: Bredikis AJ, Wilber DJ, editor. Cryoablation of Cardiac Arrhythmias. Saint Louis: W.B. Saunders; 2011. p. 22-39.

  2. Gage AA, Baust JM, Baust JG. Experimental cryosurgery investigations in vivo. Cryobiology 2009;59(3):229-43.

  3. Andrade JG, Khairy P, Dubuc M. Catheter cryoablation: biology and clinical uses. Circulation Arrhythmia and Electrophysiology 2013;6(1):218-27.

  4. Insulander P, Bastani H, Braunschweig F, Drca N, Gudmundsson K, Kenneback G, et al. Cryoablation of substrates adjacent to the atrioventricular node: acute and long-term safety of 1303 ablation procedures. Europace 2014;16(2):271-6.

  5. Deisenhofer I, Zrenner B, Yin YH, Pitschner HF, Kuniss M, Grossmann G, et al. Cryoablation versus radiofrequency energy for the ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia (the CYRANO Study): results from a large multicenter prospective randomized trial. Circulation 2010;122(22):2239-45.

  6. Keegan R, Aguinaga L, Fenelon G, Uribe W, Rodriguez Diez G, Scanavacca M, et al. The first Latin American Catheter Ablation Registry. Europace 2015;17(5):794-800.

Autores

Nicolás March Vecchio
Médico Residente Cardiología Clínica. Servicio de Electrofisiología. Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.
Agustín Orosco
Médico Especialista en Electrofisiología. Servicio de Electrofisiología. Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.
Alberto Giniger
Médico Especialista en Electrofisiología. Servicio de Electrofisiología. Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.
Gastón Albina
Médico Especialista en Electrofisiología. Servicio de Electrofisiología. Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.
Santiago Rivera
Médico Especialista en Electrofisiología. Servicio de Electrofisiología. Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.
Juan Manuel Vergara
Médico Fellow en Electrofisiología. Servicio de Electrofisiología. Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.
Leandro Tomas
Médico Fellow en Electrofisiología. Servicio de Electrofisiología. Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.
Fernando Scazzuso
Médico Especialista en Electrofisiología. Servicio de Electrofisiología. Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.

Autor correspondencia

Nicolás March Vecchio
Médico Residente Cardiología Clínica. Servicio de Electrofisiología. Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.

Correo electrónico: Dr. Nicolás March Vecchio | Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, Argentina. Blanco de Encalada 1543, Buenos Aires, Rep. Argentina. | nicolasvecchio@gmail.com

Para descargar el PDF del artículo
La era de hielo, la era de la crioablación

Haga click aquí


Para descargar el PDF de la revista completa
Revista del CONAREC, Volumen Año 2016 Num 134

Haga click aquí

 

Esta revista es una publicación de

Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Ir al sitio de la Sociedad

Este articulo pertenece a la revista

Revista del CONAREC

Ir al sitio de la revista

Titulo
La era de hielo, la era de la crioablación

Autores
Nicolás March Vecchio, Agustín Orosco, Alberto Giniger, Gastón Albina, Santiago Rivera, Juan Manuel Vergara, Leandro Tomas, Fernando Scazzuso

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2016-07-01

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Reciba la revista gratis en su correo


Suscribase gratis a nuestra revista y recibala en su correo antes de su publicacion impresa.


Asociaciones que publican con nosotros:

Meducatium repositorio de informacion cientifica
Piedras 1333 2° C (C1240ABC) Ciudad Autónoma de Buenos Aires | Argentina | Argentina | tel./fax (5411) 4362-1600 | e-mail info@meducatium.com.ar | www.meducatium.com.ar

© Publicaciones Latinoamericanas S.R.L.

La plataforma Meducatium es un proyecto editorial de Publicaciones Latinoamericanas S.R.L.
Piedras 1333 2° C (C1240ABC) Ciudad Autónoma de Buenos Aires | Argentina | tel./fax (5411) 4362-1600 | e-mail info@publat.com.ar | www.publat.com.ar

Meducatium versión repositorio 1.0.1.0.9 beta