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Caso Clínico

Úlcera de Marjolin en quemaduras de miembros. Presentación de 6 casos

Gustavo Abrile, Carina Depasquale, L. Vega, I. Gilli

Revista Argentina de Cirugía Plástica 2016;(2):0069-0074 


La úlcera de Marjolin es la degeneración maligna de una lesión crónica de la piel, inflamatoria o traumática, produciéndose la mayoría sobre cicatrices de quemadura.
Se realizó un trabajo retrospectivo de 6 casos operados en el Servicio de Cirugía Plástica del Parque de la Salud con úlceras de Marjolin, en 5 casos sobre cicatrices de quemadura en miembros inferiores y uno en miembro superior. Fueron estadificados mediante biopsias, PAAF, estudios complementarios y sometidos a tratamientos con criterios oncológicos y tratados mediante reconstrucción con colgajos musculares e injertos de piel. En dos casos se realizó vaciamiento ganglionar y en los 6 casos se preservó el miembro comprometido con buen resultado funcional y estético sobre todo tratándose de pacientes jóvenes.
Toda lesión de mal aspecto en terrenos de cicatrices crónicas debe ser biopsiada y tratada con criterios oncológicos, lo cual proporciona una mejor calidad de vida sobre todo en pacientes jóvenes.


Palabras clave: úlcera de Marjolin,

The Marjolin ulcer is a malignant degeneration of a chronic skin injury, inflammatory or traumatic; most of them occur on burn scars.
A retrospective work was made on 6 cases with Marjolin ulcers operated in the Plastic Surgery Service in Parque de la Salud, 5 cases on burn scars in lower members and 1 in upper members. They were surveyed by means of biopsies, PAAF and complementary studies and put under treatment with oncological criterion and treated through the reconstruction with muscular flaps and skin grafts. In 2 cases all ganglions were removed and in the 6 cases the member involved was preserved with a good functional and esthetic result, mainly in young patients.
Every injury with a bad appearance on chronic scars must be biopsed and treated with oncological criterion. This gives a better quality of life, mainly to young patients.




Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora. Para solicitudes de reimpresión a Revista Argentina de Cirugía Plástica hacer click aquí.

Recibido 2016-08-05 | Aceptado 2016-08-18 | Publicado 2016-07-01

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Figura 1. Distribución según el sexo.

Figura 2. Distribución según la edad.

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Introducción

 

La úlcera de Marjolin es la degeneración maligna de una lesión crónica de la piel, inflamatoria o traumática, produciéndose la mayoría sobre cicatrices de quemadura1,10,11,8. La mayoría de las veces se trata de un carcinoma epidermoide sobre úlceras crónicas. Fue descripta por el cirujano francés Jean-Nicholas Marjolin en 1828, quien denominó a esta entidad como ulcerchancroides, sin establecer exactamente lo que esto definía2,5. DaCosta, en 1903, usó el término “úlcera de Marjolin” para describir la malignización de una úlcera crónica sobre una cicatriz de quemadura. Su frecuencia es baja y representa entre 2 y 5% de todos los carcinomas epidermoides de piel, la relación hombres-mujeres es 3:1 y se piensa que es más agresiva que el carcinoma epidermoide de piel1,10,11,5,8. El mecanismo de malignización es controvertido. Para definirla como tal, una úlcera de este tipo debe cumplir con los postulados de Ewing (Tabla 1).

En este trabajo se describen los resultados en el tratamiento quirúrgico en 6 casos de pacientes con úlcera de Marjolin en el Hospital Agudos Ramón Madariaga, Posadas, Misiones, Argentina.

 

Materiales y métodos

 

Entre 2010 y 2013, 6 pacientes con úlcera de Marjolin fueron tratados en el Servicio de Cirugía Plástica del Parque de la Salud de Posadas, Misiones. Todas las lesiones fueron secundarias a quemaduras y los pacientes fueron evaluados de acuerdo a la edad, sexo, parte del cuerpo afectada, diagnóstico tumoral y tiempo de latencia entre la quemadura y la aparición tumoral. El tratamiento quirúrgico fue instaurado de acuerdo al tamaño, localización, agresividad tumoral y compromiso linfático, con criterios oncológicos.

 

Resultados

 

Del total de pacientes tratados 5:1 (M:F) (Figura 1) entre 20 y 70 años (rango: 40,2 años; Figura 2) con seguimiento a 24 meses. Todos los pacientes tuvieron quemaduras en la infancia, menores a 10 años de edad, y el tiempo de latencia de aparición tumoral fue entre los 20 y 30 años posteriores al trauma. La anatomía patológica informó carcinoma escamoso en todos los casos.

 

Presentación de casos

Caso 1. Paciente de sexo masculino, 20 años de edad, quemadura a los 2 años, úlcera en rodilla tipo infiltrante, con ganglios inguinales palpables. PAFF positiva. Tratamiento: resección con 4 cm márgenes, colgajo lateral de muslo con injerto de piel, vaciamiento inguinal (22 ganglios negativos) falso positivo. Histopatología: Epitelioma escamoso. Seguimiento a 2 años libre de lesión (Fotos 1A, B, C, D, E).

Caso 2. Paciente sexo masculino 39 años, quemadura a las 2 años, lesión exofítica recidivada en hueco poplíteo, ganglios inguinales palpables, con 2 PAFF negativas. Histología: epitelioma espinocelular bien diferenciado. Tratamiento: resección con 4 cm de margen, colgajo de músculo gemelo interno e injerto de piel parcial. Complicación: necrosis distal del colgajo que se resolvió con injerto diferido, seguimiento a 12 meses (Fotos 2A, B, C, D)

 

Caso 3. Paciente de sexo masculino de 22 años, quemadura a los 3 años, lesión en hueco poplíteo exofítica, fétida. Ganglios inguinales palpables. PAAF positivas, se indica vaciamiento ganglionar. Histopatología: carcinoma epidermoide. Tratamiento: resección, colgajo gemelo interno con injerto de piel (Fotos 3A, B, C, D).

 

Caso 4. Paciente de sexo masculino, 76 años con quemadura a los 10 años, con lesión ulcerada en codo derecho en flexión, ganglios negativos. Histología: carcinoma epidermoide. Tratamiento: resección e injerto de piel parcial, ferulado (Fotos 4A, B, C, D, E, F).

 

Caso 5. Paciente de sexo masculino, 56 años, lesión ulcerativa en rodilla en hueco poplíteo, sin ganglios inguinales palpables. Histología: carcinoma epidermoide. Tratamiento: resección tumoral y cobertura con injerto de piel parcial.

 

Caso 6. Paciente de sexo femenino, 35 años, quemadura en hueco poplíteo a los 6 años, lesión ulcerada en hueco poplíteo de 4 cm, sin ganglios palpables. Histología: carcinoma epidermoide. Tratamiento: resección con injerto de piel e inmovilización.

 

Discusión

 

La malignización de las lesiones no depende de la extensión ni la profundidad de la quemadura sino de la cronicidad del proceso. La mayor parte ocurre en pacientes que han tenido un plazo mayor a un año para la cicatrización y que no fueron tratados con injertos tempranos1,10.

En nuestro estudio la proporción entre hombres y mujeres, donde la mayoría habla de 3:17,5,8, fue de 5:1 y en todos los casos se presentaron sobre quemaduras a nivel de miembros2,7,11,3,9.

Histológicamente, el tipo más común es el escamoso y en segundo lugar el tipo basocelular4,6-10 en nuestra casuística el 100% fue carcinoma escamoso.

Macroscópicamente existen dos tipos diferentes de úlceras: a) tipo exofítica, con baja probabilidad de metástasis, y b) forma infiltrante, con mayor probabilidad de metástasis a distancia8. En nuestra experiencia el tipo infiltrante se presentó en el 90% de los casos con un solo caso con metástasis ganglionar inguinal el cual requirió vaciamiento ganglionar con resultados oncológicos satisfactorios. Este tipo de carcinoma escamoso tiene mayor probabilidad de metástasis ganglionares que los otros carcinomas escamosos de la piel.

El tratamiento es multidisciplinario (oncólogo, cirujano oncológico, cirujano plástico, kinesiólogo); la resección local con márgenes de 2 a 5 cm es apropiada para prevenir recurrencias12,15, conducta que aplicamos a todos nuestros casos. Si el paciente presentaba ganglios palpables realizamos una PAAF. Si esta es positiva, la conducta es vaciamiento ganglionar homolateral; si la PAFF es negativa, volvemos a realizar otra PAFF o biopsia ganglionar escisional, y si da negativa, no se efectúa vaciamiento ganglionar. Esto lo realizamos en consenso con los cirujanos oncológicos.

La amputación está indicada cuando son úlceras con compromiso de estructuras nobles, compromiso óseo o son irresecables. No tuvimos casos de amputaciones, ni de metástasis a distancia.

En la reconstrucción del defecto del área cruenta y de la exposición de estructuras nobles (2 casos en hueco poplíteo) fue necesaria la colocación de colgajo muscular de gemelo interno e injerto de piel sobre él. En el resto de los casos se realizaron resecciones con márgenes entre 3 a 5 cm y cobertura del defecto con injertos de piel de espesor parcial, con tratamiento kinésico a largo plazo.

La neoadyuvancia, radioterapia y quimioterapia, está indicada en tumores con metástasis a distancia en casos inoperables o con recidivas13,14, ninguno de nuestros casos requirió tratamiento neoadyuvante.

El mapeo linfático con biopsia de nódulo centinela no está totalmente justificado por la alteración de drenaje linfático secundario a la quemadura, lo que le resta especificidad y sensibilidad al procedimiento.

  1. Riveros M. Úlcera de Marjolin. Tratado de quemaduras de Benaim. Cap 37:412-418. 1993.

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  4. Thio D, Clarkson JH, Misra A. Malignant change after 18 months in a lower limb ulcer: acute Marjolin’s revisited. Br J Plast Surg 2003;56:825-8.

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  6. Fishman RAJ, Parker MG. Malignancy and Chronic wounds: Marjolins ulcers. J BurnCareRehabil. 1991, 12: 218-23

  7. ErFanx, LiAO, Shi-ling, Shao-Yuk. Burn Scar Caricinoma: Case reports and review of the literature Annals of the MBC .1992, 5:2

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  15. Matheiro E, Pinto A, Choupina M. Marjolin s Ulcer of the Scalp: case report and literare review. An Burns FireDisisaters 2001;14:39-42.

Autores

Gustavo Abrile
Hospital de Agudos “Ramón Madariaga”, Posadas, Misiones, Argentina.
Carina Depasquale
Hospital de Agudos “Ramón Madariaga”, Posadas, Misiones, Argentina.
L. Vega
Hospital de Agudos “Ramón Madariaga”, Posadas, Misiones, Argentina.
I. Gilli
Hospital de Agudos “Ramón Madariaga”, Posadas, Misiones, Argentina.

Autor correspondencia

Gustavo Abrile
Hospital de Agudos “Ramón Madariaga”, Posadas, Misiones, Argentina.

Correo electrónico: gustavoabrile@icloud.com

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Titulo
Úlcera de Marjolin en quemaduras de miembros. Presentación de 6 casos

Autores
Gustavo Abrile, Carina Depasquale, L. Vega, I. Gilli

Publicación
Revista Argentina de Cirugía Plástica

Editor
Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora

Fecha de publicación
2016-07-01

Registro de propiedad intelectual
© Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora

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