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Una causa infrecuente de disnea

Sebastián García Zamora, Norberto Blanco, Maximiliano De Abreu, Nicolás Antonini, Gonzalo Pomares, Alejandro Machaín, Javier Mariani, Carlos Daniel Tajer

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2016;(135):0173-0176 


Las complicaciones mecánicas del infarto agudo de miocardio han disminuido actualmente, principalmente por un mayor acceso a las técnicas de reperfusión. Pese a ello, los pacientes que no acceden a ellas continúan siendo vulnerables a la ocurrencia de esas afecciones con elevada morbimortalidad.
Presentamos el caso de una paciente diabética que consultó por disnea, lo cual fue interpretado inicialmente como insuficiencia cardíaca, diagnosticándose luego un pseudoaneurisma ventricular izquierdo por infarto silente, asociado a oclusión de arteria circunfleja; posteriormente fue operada con éxito. Finalmente se revisa el tema y se discuten las opciones terapéuticas de esta entidad.


Palabras clave: pseudoaneurisma ventricular, infarto de miocardio, complicaciones, cirugía cardíaca,

Mechanical complications of acute myocardial infarction have now decreased, mainly by greater access to reperfusion techniques. Nevertheless, patients who do not have access to them remain vulnerable to the occurrence of these conditions with high morbidity and mortality.
We report the case of a diabetic patient who presented with dyspnea, which was initially interpreted as heart failure, later diagnosed as left ventricular pseudoaneurysm by silent infarction, associated with circumflex artery occlusion; she was subsequently operated successfully. Finally the issue is reviewed and treatment options for this entity are discussed.


Keywords: false aneurysm, myocardial infarction, complications, cardiac surgical procedures,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2016-06-29 | Aceptado 2016-07-15 | Publicado 2016-09-01

Figura 1. Electrocardiograma de ingreso a nuestro hospital. Presenta ritmo sinusal...

Figura 2. Radiografía de tórax frente realizada en lecho, con electrodos de monitoreo en...

Figura 3. Secuencia de cine (SSFP) en el eje largo horizontal o 4 cámaras, donde se observa la...

Figura 4. Imagen del cine en ejes cortos: A. nivel basal. B. nivel medio, C. nivel apical. Se aprecia...

Figura 5. Imagen adquirida luego de los 10 minutos de la inyección de gadolinio (en dosis de 0,2...

Figura 6. Cinecoronariografía mediante acceso femoral, con proyección oblicua anterior...

Figura 7. Imagen quirúrgica del pseudoaneurisma (flecha amarilla), donde se puede...

Figura 8. Imagen quirúrgica de la resolución del pseudoaneurisma. 1: "cáscara" del...

Introducción

 

Las complicaciones mecánicas del infarto agudo de miocardio (IAM) son entidades poco frecuentes hoy en día, estimándose en menos del 1% de los casos de síndromes coronarios agudos (SCA), pese a lo cual conservan una elevada morbimortalidad1. Su incidencia ha disminuido con el advenimiento de las técnicas de reperfusión, especialmente con el empleo de angioplastia primaria1,2.

A pesar de ello, datos locales sugieren que un número importante de pacientes continúan sin acceder al tratamiento de reperfusión en fase aguda de un SCA por diversos motivos3,4, entre los cuales los retrasos en la consulta y un diagnóstico inicial equívoco son causas preponderantes.

 

Caso Clínico

 

Paciente mujer de 58 años, diabética tipo II sin tratamiento, quien consulta 4 meses previos en otro centro por disnea de esfuerzo en clase funcional III, donde fue tratada y posteriormente externada con diagnóstico de insuficiencia cardíaca (IC). Luego de ser dada de alta continúa con disnea, por lo cual consulta en múltiples oportunidades, hasta que es nuevamente internada en otro hospital con diagnóstico de IC. Allí se le realiza un electrocardiograma (Figura 1) y una radiografía de tórax (Figura 2) en la cual se evidencia una imagen paraventricular izquierda. Debido a esto se le solicita una tomografía de tórax, confirmándose la presencia de una imagen mediastinal en contacto con la silueta cardíaca; a raíz de ello fue derivada a nuestro Hospital. Se realizó una resonancia cardíaca donde se evidenció la presencia de un pseudoaneurisma ventricular izquierdo (Figuras 3, 4, 5) y deterioro grave de la función ventricular. Ante dichos hallazgos se llevó a cabo una cinecoronariografía donde se evidenció oclusión de la arteria circunfleja (Figura 6).

Se realizó entonces cirugía de resección del pseudoaneurisma (Figura 7) con colocación de un parche de pericardio bovino para cerrar la comunicación con el ventrículo izquierdo (Figura 8). La paciente evolucionó sin complicaciones en el posoperatorio, y al 5to día fue externada. Actualmente se encuentra en seguimiento ambulatorio, con mejoría de la función sistólica ventricular izquierda, permaneciendo con un deterioro leve de la misma (véanse imágenes adicionales del caso clínico en nuestro sitio web: www.conarec.org)

 

Discusión

 

El pseudoaneurisma ventricular es una entidad infrecuente pero de gran trascendencia clínica; se produce como consecuencia de una rotura incompleta a nivel de la pared ventricular, la cual es sellada por pericardio o tejido cicatrizal, generando una neocavidad comunicada con el ventrículo5,6. Se diferencia de los aneurismas verdaderos por el hecho de que estos poseen endocardio y miocardio como parte constitutiva de su pared. Asimismo, se ha postulado que estas características les conferirían un considerable riesgo de rotura espontánea, con elevada mortalidad6.

La etiología más frecuente es secundaria a un IAM, si bien también puede desarrollarse como complicación de una cirugía cardíaca, traumatismo y, en raras ocasiones, debido a endocarditis infecciosa7.

El diagnóstico se ha simplificado con la mejora en las técnicas de imagen. Se ha comunicado que la forma de presentación más frecuente es un cuadro de IC, en alrededor de 1/3 de los pacientes, como en el presente caso. En el electrocardiograma la elevación del segmento ST se ha observado en alrededor del 20% de los pacientes, mientras que en la mayor parte de estos (75%) se han descripto trastornos inespecíficos de dicho segmento. Por otra parte, más de la mitad de los pacientes presentan una masa ventricular a nivel de la radiografía de tórax5.

La localización más frecuente de los pseudoaneurismas ventriculares suele ser la inferior y posterior, y las arterias habitualmente comprometidas son la coronaria derecha y la circunfleja. Si bien no se conoce la explicación de esta distribución, ella contribuye al diagnóstico, debido a que los aneurismas ventriculares verdaderos suelen ubicarse en región apical o anterior7.

Debido a lo infrecuente de la entidad, el manejo es controvertido; clásicamente se ha postulado que su riesgo de rotura es prácticamente estable a lo largo del tiempo, motivo por el cual, una vez diagnosticado, se debe plantear su resolución urgente5-7. Sin embargo, sucesivos estudios observacionales han planteado que su riesgo es menor del teorizado, y que el manejo médico sería una opción factible7-10. Lamentablemente, lo infrecuente del cuadro hace que dichos trabajos sean metodológicamente cuestionables: la mayoría de los pacientes no operados son aquellos que se rehusaron al procedimiento o que fueron juzgados inoperables, y los seguimientos promedio han sido de pocos años. Complica aún más el análisis el hecho de que la mortalidad operatoria comunicada sea de décadas previas y que no se disponga de datos actualizados.

Por último, un trabajo comunicó una elevada tasa de ataque cerebrovascular embólico en pacientes tratados médicamente9; en nuestro conocimiento, no se dispone de datos con respecto a la seguridad de la anticoagulación a largo plazo en estos pacientes.

 

Conclusión

 

El pseudoaneurisma ventricular es una entidad poco frecuente. Al igual que el resto de las complicaciones mecánicas del infarto, aumenta su incidencia ante un primer evento isquémico, mal control de la presión arterial en el período agudo del IAM, el sexo femenino y, principalmente, la no reperfusión del cuadro.

La gravedad de la entidad impone el conocimiento de la misma, su manejo, el “arte” de integrar los conocimientos disponibles y la adecuación de estos a cada caso particular.

Agradecimientos

A los doctores Pablo Kociubinski, Gustavo Alejandro Koch y Fabián Paetz, por su desinteresada colaboración.

  1. Bajaj A, Sethi A, Rathor P, Suppogu N, Sethi A. Acute complications of myocardial infarction in the current era: diagnosis and management. J Investig Med 2015;63(7):844-55.

  2. Magalhães P, Mateus P, Carvalho S, Leão S, Cordeiro F, Moreira JI. Relationship between treatment delay and type of reperfusion therapy and mechanical complications of acute myocardial infarction. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2016;5(5):468-74.

  3. Pérez GE, Costabel JP, González N, Zaidel E, Altamirano M, Schiavone M, et al. Infarto agudo de miocardio en la República Argentina. Registro CONAREC XVII. Rev Argent Cardiol 2013;81:390-399.

  4. García Aurelio M, Cohen Arazi H, Higa C, Gómez Santa María HR, Mauro VM, Fernández H, et al. Infarto agudo de miocardio con supradesnivel persistente del segmento ST. Registro multicéntrico SCAR (Síndromes Coronarios Agudos en Argentina) de la Sociedad Argentina de Cardiología. Rev Argent Cardiol 2014;82:275-284.

  5. Frances C, Romero A, Grady D. Left ventricular pseudoaneurysm. J Am Coll Cardiol 1998;32(3):557-61.

  6. Csapo K, Voith L, Szuk T, Edes I, Kereiakes DJ. Postinfarction left ventricular pseudoaneurysm. Clin Cardiol 1997;20(10):898-903.

  7. Yeo TC, Malouf JF, Reeder GS, Oh JK. Clinical characteristics and outcome in postinfarction pseudoaneurysm. Am J Cardiol 1999;84(5):592-5, A8.

  8. Figueras J, Cortadellas J, Evangelista A, Soler-Soler J. Medical management of selected patients with left ventricular free wall rupture during acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1997;29(3):512-8.

  9. Moreno R, Gordillo E, Zamorano J, Almeria C, Garcia-Rubira JC, Fernandez-Ortiz A, Macaya C. Long term outcome of patients with postinfarction left ventricular pseudoaneurysm. Heart 2003;89(10):1144-6.

  10. Figueras J, Cortadellas J, Domingo E, Soler-Soler J. Survival following self-limited left ventricular free wall rupture during myocardial infarction. Management differences between patients with or without pseudoaneurysm formation. Int J Cardiol 2001;79(2-3):103-11.

Autores

Sebastián García Zamora
Jefe de Residentes de Cardiología.
Norberto Blanco
Coordinador del Servicio de Cirugía Cardiovascular.
Maximiliano De Abreu
Coordinador Unidad Coronaria.
Nicolás Antonini
Coordinador Recuperación Cardiovascular.
Gonzalo Pomares
Coordinador Recuperación Cardiovascular.
Alejandro Machaín
Jefe del Servicio de Cirugía Cardiovascular y Trasplante..
Javier Mariani
Coordinador Recuperación Cardiovascular.
Carlos Daniel Tajer
Jefe del Servicio de Cardiología. Hospital de Alta Complejidad en Red SAMIC.

Autor correspondencia

Sebastián García Zamora
Jefe de Residentes de Cardiología.

Correo electrónico: Hospital de Alta Complejidad en Red SAMIC

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Revista del CONAREC, Volumen Año 2016 Num 135

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Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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Revista del CONAREC

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Revista del CONAREC
Número 135 | Volumen 31 | Año 2016

Titulo
Una causa infrecuente de disnea

Autores
Sebastián García Zamora, Norberto Blanco, Maximiliano De Abreu, Nicolás Antonini, Gonzalo Pomares, Alejandro Machaín, Javier Mariani, Carlos Daniel Tajer

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2016-09-01

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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