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Artículo Original

Índice glucorrenal: un nuevo y simple predictor de eventos adversos a largo plazo en síndromes coronario agudos

Tomás Bertolino, Nadia Puebla, Marcelo Abud, Andrés Vecchia, Juliana Marín, Rocío Piccininni, Graciana Ciambrone, Claudio Higa

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2016;(136):0218-0221 


Introducción. Tanto la hiperglucemia (HG) como la disfunción renal son indicadores de mal pronóstico en los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA). Sin embargo, en la actualidad, no se cuenta con evidencias sobre el valor pronóstico de estas dos variables en forma combinada e integrada.
Objetivo. Evaluar el valor pronóstico del índice glucorrenal (IGR) en el seguimiento a largo plazo de pacientes con SCA en el mundo real.
Material y métodos. Se realizó un análisis de pacientes con diagnóstico de SCA ingresados de forma consecutiva a la Unidad Coronaria de un hospital de comunidad. Se realizaron mediciones de glucosa y creatinina séricas al ingreso. Se calculó el IGR por medio de la siguiente fórmula: (glucemia de ingreso × creatinina sérica) × 100. Se agrupó a la población en tercilos según el IGR. Se construyeron tablas de contingencia y se compararon las variables con el test de Chi cuadrado. Se realizó un análisis de regresión logística por el método de Cox para el punto final primario: muerte/infarto agudo de miocardio (IAM). Se consideró como significativo un valor de p<0,05.
Resultados. Se analizaron 609 pacientes con SCA, con una mediana de seguimiento de 36 meses. El tercer tercilo, en comparación con el primero tenía una población de mayor edad, predominando el sexo masculino, y con mayor prevalencia de hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus tipo 2 de manera significativa.
La tasa de muerte/IAM a largo plazo fue del 3,8% en la población general, siendo mayor en el tercer tercilo respecto del primero: 6,9% vs. 2,1%, respectivamente (p=0,03).
Luego de aplicar un análisis de regresión logística multivariado de Cox, el IGR se asoció de forma independiente a muerte/IAM ajustado por edad, género femenino, concentraciones de troponina T, diabetes mellitus tipo 2, desniveles del segmento ST y función ventricular (OR=2,1; IC95%: 1,13%-3,93%; p=0,01).
Conclusión. Este nuevo índice constituye una herramienta sencilla y de acceso masivo para detectar el riesgo de muerte e infarto a largo plazo en pacientes con SCA.


Palabras clave: hiperglucemia, insuficiencia renal, síndrome coronario agudo, pronóstico,

Introduction: Both hyperglycemia (HG) and renal dysfunction are indicators of poor prognosis in patients with acute coronary syndrome (ACS). However, at present, there is no evidence of the prognostic value of these two variables in a combined and integrated way.
Objectives: To evaluate the prognostic value of glucorenal index (GRI) in long-term monitoring of patients with ACS in the real world.
Materials and Methods: An analysis of patients diagnosed with ACS admitted consecutively to the Coronary Care Unit of a community hospital was performed, and serum glucose and creatinine measurements were performed on admission. The IGR was calculated by the following formula: (glycemia income × serum creatinine) × 100. The population was grouped in terciles according to the IGR. Contingency tables were constructed and variables were compared with the chi-squared test. Logistic regression analysis was performed by the method of Cox for the primary endpoint: death / myocardial infarction (AMI). A value of p<0.05 was="" considered="" as="" significant="" br="">Results: 609 patients with ACS, with a median follow-up of 36 months were analyzed. The third tercile compared with the first, had a population of older, predominantly male patients, and a higher prevalence of hypertension (HT) and type 2 diabetes mellitus significantly.
The death rate / long term AMI was 3.8% in the general population, being higher in the third tercile compared to the first: 6.9% vs. 2.1%, respectively (p = 0.03).
After applying a Cox regression analysis, the IGR was independently associated with death / AMI adjusted for age, female gender, troponin T, diabetes mellitus type 2, uneven ST segment and ventricular function (OR=2.1; 95% CI: 1.13%-3.93%; p = 0.01).
Conclusion: This new index is a simple tool, easily available, to detect the risk of death and myocardial infarction in the long term in patients with ACS.


Keywords: hyperglycemia, renal insufficiency, acute coronary syndrome, prognosis,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2016-03-11 | Aceptado 2016-04-15 | Publicado 2016-11-01

Tabla 1. Características de la población agrupadas en tercilos.

Introducción

 

Las enfermedades cardiovasculares representan la principal causa de muerte en los países desarrollados, correspondiendo esta al 33% del total. Se calcula que en 2012 murieron por cardiopatía coronaria 7,4 millones de personas1.

El síndrome coronario agudo (SCA) incluye pacientes con diferente riesgo y pronóstico a corto y largo plazo, por lo que se han desarrollado diferentes scores que predicen morbimortalidad al ingreso, intrahospitalaria y al egreso. Entre ellos, los más utilizados en la práctica clínica diaria son el TIMI y el GRACE Risk Score2,3. Ambos analizan variables relacionadas con los factores de riesgo, clínicas y hemodinámicas, y la forma de presentación del SCA: troponina, electrocardiograma, manifestaciones clínicas, función renal, edad.

Otras variables estudiadas: la hiperglucemia (HG) y la insuficiencia renal (IR) han sido relacionadas con mayor mortalidad y complicaciones hospitalarias como insuficiencia cardíaca (IC), shock cardiogénico, IR terminal con requerimiento de diálisis4-18.

La presencia de ambas alteraciones en un mismo paciente no es infrecuente. En Estados Unidos el 43,8% de los individuos con insuficiencia renal crónica son diabéticos, siendo 10 veces mayor en la diabetes mellitus (DM) tipo II que en la tipo I18,19.

Actualmente, no se cuenta con evidencias de estas dos variables combinadas en el pronóstico de los sujetos que presentan un evento coronario.

El objetivo de este trabajo fue la elaboración del índice glucorrenal (IGR) y la determinación de su valor pronóstico en el seguimiento a largo plazo de pacientes con SCA en el mundo real.

 

Material y métodos

 

Se realizó un análisis retrospectivo de pacientes ingresados con diagnóstico de SCA a la Unidad Coronaria de un hospital de comunidad, desde junio de 2008 a febrero de 2012.

Se efectuaron las mediciones de glucosa y creatinina séricas al ingreso. Se calculó el IGR por medio de la siguiente fórmula: (glucemia de ingreso × creatinina sérica) × 100.

Para la determinación de la glucemia, el método más usado en instrumentos automatizados fue el de glucosa oxidasa-peroxidasa. Su medición se basa en el nivel de H2O2 producido durante la reacción enzimática entre la glucosa y las moléculas de oxígeno. La enzima responsable es la glucosa oxidasa.

En el caso de la creatinina, el método usado fue el de reacción de Jaffé con ácido pícrico en medio alcalino, que se combina con la creatinina dando un complejo coloreado (el método más difundido en la práctica clínica). Algunas de las interferencias fueron solucionadas con sucesivas modificaciones: a) el uso de una reacción blanco, que evita la interferencia negativa de la bilirrubina; y b) las mediciones cinéticas que minimizan los otros cromógenos y los ajustes empíricos en la curva de calibración, para compensar la interferencia positiva debida a la albúmina, acetoacetato, piruvato, alfa-cetoglutarato y oxaloacetato.

Se agrupó a la población del estudio en tercilos delimitados por los percentilos 33 y 66.

El desenlace final primario fue el combinado de muerte/infarto agudo de miocardio (IAM) a largo plazo (mediana de seguimiento de 36 meses).

 

Definiciones

Angina inestable (AI): Dolor torácico sugestivo de isquemia típico o atípico sin elevación de marcadores de necrosis, con cambios agudos en el electrocardiograma: Depresión del segmento ST y /o inversión de onda T y/o elevación transitoria del segmento ST.

IAM: definido según la OMS como la presencia de dos o más de los siguientes criterios: dolor torácico sugestivo de isquemia típico o atípico, elevación de marcadores de necrosis y/o cambios en el electrocardiograma del segmento ST o de la onda T, con presencia de ondas Q patológicas.

 

Análisis estadístico

La distribución paramétrica o no paramétrica de las variables continuas se evaluó mediante la realización del test de Kolmogorov-Smirnov, análisis de kurtosis y skewness, y se compararon entonces según su distribución mediante test de Student o test de Mann-Whitney-Wilcoxon.

Las variables discretas se expresaron en función de sus porcentajes. Se construyeron tablas de contingencia para confrontar datos basales con los tercilos del IRG y se analizaron las variables con el test de chi cuadrado. La razón de productos cruzados, se expresan como odds ratio (OR) con su correspondiente intervalo de confianza del 95% (IC95%).

Se construyó un modelo de regresión logística multivariado (método Enter) para el punto final primario (muerte/IAM a largo plazo) con las variables que presentaron un valor de p< 0,1 y a aquellas consideradas confundidoras históricas como el género y la edad. Se consideró como significativo a un valor de p< 0,05.

Se utilizó para el análisis estadístico del estudio el programa SPSS versión 19.0 para Windows (Chicago, ILL, USA).

 

Resultados

 

Se analizaron 609 pacientes con SCA, con datos completos para el análisis, desde junio de 2008 a febrero de 2012: 30,8% eran mujeres, siendo la edad promedio de 68±12 años (rango: 56-96 años), 34,4% eran mayores de 70 años. Del total de pacientes, 469 tuvieron diagnóstico de AI (77%) y 134 de IAM (23%). En la Tabla 1 se observan las características basales de los mismos según los tercilos de IGR obtenidos.

Según el resultado del IGR se obtuvieron los tercilos con los siguientes valores:

 

Tercilo 1: 54-9048.

Tercilo 2: 9049-11830.

Tercilo 3: 11831-270146.

 

En el tercilo 3, se puede observar, en comparación con el tercilo 1, que los pacientes eran en mayor proporción de sexo masculino, añosos, con mayor prevalencia de HTA y DM tipo 2. Además, en este grupo hubo mayor indicación y realización de coronariografías y procedimientos de revascularización (angioplastia y cirugía de revascularización miocárdica). Con respecto a la terapéutica farmacológica, en el tercilo 3, se utilizó más frecuentemente tratamiento con heparinas.

El punto final de muerte/IAM a largo plazo fue del 3,8% en la población general, siendo mayor en el tercer tercilo respecto del primero: 6,9% vs. 2,1%, respectivamente (p=0,03). También se hallaron diferencias estadísticamente significativas con mayor incidencia de IAM con supradesnivel del ST.

Luego de aplicar un análisis de regresión logística multivariado de Cox, el IGR se asoció de forma independiente a muerte/IAM ajustado por edad, género femenino, concentraciones de troponina T, DM tipo 2, desniveles del segmento ST y función ventricular (OR=2,1; IC95%: 1,13%-3,93%; p=0,01).

 

Discusión

 

El presente análisis es el primero que demuestra el valor pronóstico de las variables (HG e IR) combinadas de manera integral. La creación de este IGR, su sencilla aplicación y la disponibilidad de los datos de laboratorio permiten la aplicación en forma extensa y su uso como variable pronóstica, incluso en centros de baja complejidad.

Se puede mencionar que reportes previos han logrado demostrar que valores elevados de creatinina y glucemia de manera individual, aumentan el valor pronóstico en los SCA con elevación del segmento ST (SCA ST) y SCA sin elevación del segmento ST (SCA no ST).

Se debe destacar que la HG en el contexto del SCA es un hallazgo frecuente, que puede presentarse hasta en la mitad de los pacientes independientemente del diagnóstico de DM tipo II. La misma produce múltiples efectos a nivel hemodinámico, metabólico y sobre la respuesta inmune, generando un estado proinflamatorio, protrombótico y proarrítmico, de modo que existe una relación directa entre la HG y el aumento de la morbimortalidad, como se puede observar en numerosos trabajos. El estudio The Cooperative Cardiovascular Project12, que incluyó 141.680 pacientes mayores de 65 años con IAM, demostró la relación entre la mortalidad a 30 días y a un año en pacientes con HG. Por otro lado, Capes et al. expusieron en el año 2000 los resultados de un metaanálisis de 15 estudios (desde 1966-1998), que incluyeron hasta 2000 pacientes diabéticos y no diabéticos con diagnóstico de IAM. En algunos de los trabajos incluidos, la prevalencia de HG al ingreso alcanzó hasta un 70% en la población no diabética, demostrándose un riesgo relativo de mortalidad hospitalaria 3,9 veces mayor en pacientes no diabéticos con IAM cuando la glucemia de ingreso fue >110 mg/dl respecto de aquellos que ingresaron normoglucémicos9. Ishihara et al.13 realizaron un análisis de una cohorte de 1253 pacientes con diagnóstico de IAM, diabéticos y no diabéticos, en los cuales se expuso que valores de glucemia >198 mg/dl se asociaban a mayor tasa de eventos adversos. Por todo lo anteriormente expuesto, puede afirmarse que son numerosos los estudios que han demostrado esta asociación nociva para los pacientes con SCA, obteniendo en todos ellos observaciones y resultados similares14-17.

En cuanto a la falla renal como factor deletéreo en los SCA, cabe describir el registro GRACE3 y el score creado a partir de él, que estima la mortalidad intrahospitalaria y a 6 meses, que demostró la asociación entre la creatinina sérica y el aumento de la mortalidad en todo el espectro del SCA como variable independiente.

Gibson et al.8 analizaron el efecto del deterioro de la función renal en individuos con SCA con elevación del segmento ST (SCACEST). Este trabajo evidenció que la sola presencia del clearance de creatinina (ClCr) alterado fue un factor independiente de mayor mortalidad, si bien en este estudio no se evaluaron los pacientes con SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST) y los datos fueron tomados de manera retrospectiva. En el estudio SYCOMORE8, que fue un trabajo observacional, prospectivo, que incluyó más de 500 pacientes de 10 hospitales franceses, se evidenció que un ClCr < 60 ml/min se relacionó de manera estadísticamente significativa con mayor mortalidad, sangrado, nefropatía por contraste con IR reagudizada e IC en pacientes con SCACEST y SCASEST. Estos resultados se repiten en cada uno de los estudios realizados, en todo el espectro del SCA, en pacientes con alteración de la función renal6,19-22. La medición del ClCr en todos los estudios fue mediante la fórmula de Cockcroft-Gault y en todos ellos se han encontrado resultados similares, que no dejan dudas de que la función renal en estos pacientes es determinante de la evolución23.

Pero a diferencia de nuestro trabajo, los estudios citados anteriormente analizaron las variables en forma disociada, sin relacionarlas entre sí. El valioso aporte del presente estudio se basa en el análisis de la HG y la IR en forma combinada, que da origen al IGR como factor predictor independiente que relaciona dos variables de fácil obtención, reproducible con una fórmula simple y sencilla, sin limitaciones geográficas o económicas, y ello convierte a dicho índice en una herramienta de alto valor pronóstico a ser utilizada en los pacientes con diagnóstico de SCA.

Dentro de las limitaciones que presenta nuestro trabajo se debe destacar que se trata de un estudio de carácter retrospectivo con un seguimiento prospectivo, con las restricciones metodológicas propias que ello implica, tales como sesgo de detección.

Otro aspecto importante a mencionar es que es un estudio unicéntrico, lo que determina que, por el momento, es sólo extrapolable a una población específica.

Conclusión

 

La relación entre la HG y la IR ha sido demostrada ampliamente como determinantes de peor pronóstico y de aumento de la morbimortalidad en los pacientes con SCA.

De su asociación nace el IGR, una herramienta accesible, masiva, incluso en centros de baja complejidad. Los resultados avalan el uso del IGR como generador de hipótesis a validar prospectivamente y a nivel multicéntrico.

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  23. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976;16(1):31-41.

Autores

Tomás Bertolino
Residente de Cardiología. Hospital Alemán. CABA, Rep. Argentina.
Nadia Puebla
Residente de Cardiología. Hospital Alemán. CABA, Rep. Argentina.
Marcelo Abud
Residente de Cardiología. Hospital Alemán. CABA, Rep. Argentina.
Andrés Vecchia
Residente de Cardiología. Hospital Alemán. CABA, Rep. Argentina.
Juliana Marín
Jefe de residentes de Cardiología. Hospital Alemán. CABA, Rep. Argentina.
Rocío Piccininni
Médica de Guardia de Unidad Coronaria. Hospital Alemán. CABA, Rep. Argentina.
Graciana Ciambrone
Coordinadora de Unidad Coronaria. Hospital Alemán. CABA, Rep. Argentina.
Claudio Higa
Jefe de Unidad Coronaria. Hospital Alemán. CABA, Rep. Argentina.

Autor correspondencia

Tomás Bertolino
Residente de Cardiología. Hospital Alemán. CABA, Rep. Argentina.

Correo electrónico: tomasbertolino@gmail.com

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Revista del CONAREC
Número 136 | Volumen 31 | Año 2016

Titulo
Índice glucorrenal: un nuevo y simple predictor de eventos adversos a largo plazo en síndromes coronario agudos

Autores
Tomás Bertolino, Nadia Puebla, Marcelo Abud, Andrés Vecchia, Juliana Marín, Rocío Piccininni, Graciana Ciambrone, Claudio Higa

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2016-11-01

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