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Monografía

Duración óptima de la doble antiagregación plaquetaria luego de angioplastia coronaria con stent

Santiago Eugenio Marrodán, Hugo Armando Buhezo Arancibia

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2016;(137):0258-0269 


Introducción. La doble antiagregación plaquetaria (DAP) con aspirina y tienopiridinas ha demostrado grandes beneficios en el síndrome coronario. El tiempo adecuado luego de la colocación de un stent se encuentra cuestionado. Las guías coinciden en prescribir aspirina indefinidamente, pero no así las tienopiridinas. La posibilidad de que el riesgo de sangrado supere al beneficio isquémico genera la hipótesis de que las terapias reducidas en stent liberadores de droga (SLD) de última generación puedan resolver esta ecuación. El objetivo es demostrar que la DAP acortada en pacientes seleccionados con angioplastia con SLD de última generación es igualmente efectiva y más segura que el tratamiento de 12 meses o más.
Material y métodos. Incluimos dos metaanálisis y nueve estudios multicéntricos, aleatorizados y controlados, que compararon DAP versus aspirina sola o placebo.
Resultados. La heterogeneidad de cuadros clínicos hace difícil la interpretación estadística. La DAP luego de la colocación de un stent metálico sin recubrimiento no está definida, debido a la falta de ensayos. Pacientes tratados con SLD de últimas generaciones, con terapia prolongada a 12 meses o más, no han demostrado reducción de eventos isquémicos en comparación con terapias a 3 o 6 meses, presentando además, mayor riesgo de sangrado. El estudio DAPT agrega un marco de duda, mostrando que la terapia prolongada no presenta riesgo hemorrágico significativo.
Conclusión. Confirmar la hipótesis inicial que propone DAP reducida en angioplastia con SLD de última generación, como una herramienta igualmente efectiva y segura, no es posible, debido a la evidencia insuficiente. Sí podemos afirmar que terapias reducidas podrían ser útiles en pacientes con alto riesgo hemorrágico, y que las prolongadas podrían ser útiles en pacientes de alto riesgo isquémico. Los resultados indican que el criterio médico individualizado, sigue siendo la herramienta más útil en la práctica diaria.


Palabras clave: aspirina, síndrome coronario agudo, antagonistas P2Y12,

Introduction. Dual antiplatelet therapy (DAP) with aspirin and thienopyridines has shown great benefits in coronary syndrome. The appropriate time after the stent placement, is questioned. Agree guidelines prescribe aspirin indefinitely, but not with thienopyridines. The possibility that the bleeding risk outweighs the benefit ischemic generates hypothesized that reduced therapies in drug-eluting stents (SLD) last generations, can solve this equation. The aim is to show that the DAP shortened in selected patients with angioplasty SLD latest generation is equally effective and safer than the treatment of 12 months or more.
Material and methods. Two meta analysis included nine multicenter, randomized, controlled studies comparing, DAP versus aspirin alone or placebo.
Results. The heterogeneity of clinical statistical interpretation difficult. The DAP after placement of a bare metal stent is not defined, because of the lack of trials. Patients treated with SLD of past generations, with prolonged therapy to 12 months or more, they have not shown reduction of ischemic events compared with therapies to 3 or 6 months, also presenting increased risk of bleeding. The DAPT study certainly adds a frame, showing that prolonged therapy is not significantly bleeding risk.
Conclusion. Confirm the initial hypothesis proposed DAP reduced angioplasty SLD-art, as an equally effective and safe tool, it is not possible, due to insufficient evidence. We can say that reduced therapies may be useful in patients at high risk of bleeding, and prolonged could be useful in patients at high ischemic risk. The results indicate that individualized medical judgment, remains the most useful tool in daily practice


Keywords: aspirin, acute coronary syndrome, P2Y12 antagonists,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2016-01-20 | Aceptado 2016-02-15 | Publicado 2016-12-30

Figura 1. Mortalidad por todas las causas asociado a la duración DAP prolongada frente a duración...

Figura 2. Incidencia global de trombosis del stent en el grupo DAP reducido en comparación con DAP...

Figura 3. Prueba estadística para la interacción entre la generación y la duración del tratamien...

Figura 4. Incidencia global de sangrado clínicamente significativo en el grupo DAP reducido en com...

Tabla 1. Cuadro comparativo entre estudios aleatorizados incluidos en los 2 metaanálisis presentad...

Figura 5. Algoritmo propuesto para las decisiones relativas al uso y duración de la terapia DAP en ...

Introducción

 

La doble antiagregación plaquetaria (DAP) con ácido acetilsalicílico y una tienopiridina es una asociación farmacológica utilizada en el síndrome coronario agudo (SCA). Es una estrategia de prevención secundaria, ampliamente difundida y aceptada. A su vez, como es lógico, su mayor tendencia al sangrado es la limitante más importante para su utilización. En los pacientes con un síndrome coronario, tratados con angioplastia con stent, la indicación de DAP para evitar las complicaciones isquémicas es una recomendación que se cumple con buena aceptación1-7.

El beneficio es claro, pero las indicaciones sobre el tiempo adecuado de DAP luego de la colocación de un stent en arterias coronarias se encuentran cuestionadas. Los beneficios isquémicos a corto y largo plazo son evidentes, pero el riesgo de sangrado en terapias largas pareciera superar el efecto protector global. Comparada con la anticoagulación, en lo que respecta a eventos isquémicos y hemorrágicos, la doble antiagregación demostró ser superior8. Lo sugerido, en general, en pacientes con enfermedad coronaria crónica, es la DAP durante 1 mes, cuando se trata de stent metálico convencional; y cuando se trata de un stent liberador de drogas (SLD), lo sugerido es de 6 a 12 meses. En estos pacientes las guías coinciden en la recomendación de prescribir ácido acetilsalicílico de forma indefinida, aunque no existan grandes estudios que lo justifiquen. No ocurre lo mismo en cuanto a los bloqueantes de receptores P2Y12, donde existe discrepancia en la bibliografía9,10. La guía europea de revascularización recomienda una duración de no más de 6 meses en los pacientes con angina estable y stent farmacológicos de última generación9. Las guías estadounidenses sugieren que los pacientes que han recibido SLD, con bajo riesgo de sangrado, deben recibir doble terapia antiagregante plaquetaria durante un mínimo de 12 meses10. En el manejo ambulatorio, se plantean a diario los riesgos y beneficios en cada caso. La complicación más temida de la colocación de un stent es la trombosis, que, aunque poco frecuente, puede ser mortal. Paralelamente, la complicación más grave de la DAP es el sangrado, especialmente el mayor y el intracerebral. Lo cierto es que no está claro cuál es la duración óptima del tratamiento con DAP que pueda reducir todos los riesgos11.

La población que recibe este tratamiento tiene grandes dimensiones a nivel mundial. La búsqueda de algoritmos diagnósticos y recomendaciones que puedan seleccionar correctamente al paciente es un objetivo común aún no cumplido, a pesar de los esfuerzos de estudios de los últimos años.

Es posible que el riesgo de sangrado en la terapia prolongada supere al riesgo isquémico, y de esta forma surge la hipótesis de que las terapias acortadas podrían optimizar esta ecuación, apoyada sobre el hecho de que los SLD de última generaciones presentan mejor desarrollo y menores tasas de complicaciones.

El objetivo de la presente monografía es demostrar, con base en la bibliografía reciente, que la DAP acortada, entre 3 y 6 meses, en pacientes seleccionados luego de la angioplastia con SLD de última generación es igualmente efectiva y más segura que el tratamiento de 12 meses o más.

 

Materiales y métodos

 

La búsqueda bibliográfica se realizó en Medline (interface PubMed), Embase, Registro Cochrane y Google Académico para identificar metaanálisis, estudios controlados y aleatorizados, editoriales, correspondencia, revistas y guías nacionales e internacionales que hicieran referencia al efecto de la terapia DAP prolongada vs. ninguna o de corta duración, publicados antes de mayo de 2015.

Los términos de búsqueda fueron: clopidogrel, prasugrel, Effient, ticagrelor, thienopyridine, dual antiplatelet therapy. La selección de estudios fue manual.

La búsqueda se restringió a estudios en humanos con textos completos, en inglés y español.

Se incluyeron trabajos con asignación aleatorizada, con especificación de tiempo de tratamiento y que hubieran utilizado aspirina y bloqueantes del receptor P2Y12 (clopidogrel, prasugrel o ticagrelor).

Se seleccionaron los estudios en los que se especificaba mortalidad por todas las causas, mortalidad cardiovascular y no cardiovascular, y eventos isquémicos y hemorrágicos comunicados a 1 año o más de seguimiento.

 

Desarrollo

 

La bibliografía sobre el tiempo adecuado para la terapia de doble antiagregación luego de la colocación de stent coronario es abundante. Se incluyeron en esta monografía, según el criterio del autor, 2 metanálisis, presentados entre noviembre del 2014 y mayo de 2015, y

9 estudios multicéntricos, aleatorizados y controlados, que compararon, luego de un período inicial de DAP, la permanencia de esta asociación versus aspirina sola o aspirina más placebo. Los estudios seleccionados fueron presentados en los últimos 5 años. Se incluyeron, además, guías prácticas de manejo clínico para seguimiento del paciente luego angioplastia coronaria en síndromes coronarios agudos y crónicos estables, y editoriales de revistas de Cardiología locales e internacionales.

De lo hallado en la bibliografía reciente, los trabajos se pueden dividir en dos grupos. Por un lado, se encuentran los estudios aleatorizados y controlados, y por el otro, revisiones sistemáticas y metaanálisis, que engloban naturalmente un número mayor de pacientes. En estos estudios que evalúan la óptima duración de DAP, en general se comparan cortas duraciones (3 o 6 meses) contra 1 año o más de tratamiento. Además, coinciden en evaluar puntos duros como mortalidad, eventos isquémicos o hemorrágicos.

 

1. Estudios aleatorizados y controlados

 

EXCELLENT

Entre junio de 2008 y julio de 2009, se incluyeron un total de 1.443 pacientes con síndrome coronario susceptibles de recibir angioplastia con un SLD de primera o segunda generación y terapia DAP12. Fue diseñado con el objetivo de evaluar asociación entre el tipo de stent implantado y la duración de DAP, y consideraba, como puntos finales, muerte de causa cardíaca, infarto de miocardio o isquemia que derive en revascularización. El protocolo estableció una asignación de 3 SLD de segunda generación por cada stent de primera generación. En cuanto a la aleatorización de duración de DAP, a 6 meses fueron asignados a 722 participantes, mientras que 721 fueron asignados a 12 meses. Las características basales de la población fueron similares, con una leve diferencia en los pacientes con antecedentes de infarto de miocardio previo, que fueron más comunes en la rama a 6 meses (6,5% vs. 3,7%; p=0,02).

A los 12 meses, el punto final primario se observó en 4,8% (34 pacientes) y 4,3% (30 pacientes) en los grupos asignados a 6 y 12 meses, respectivamente. El tratamiento a corto plazo demostró ser no inferior de forma estadísticamente significativa (límite superior del intervalo de confianza del 95% [IC95%] =1; p=0,001). El análisis mostró que el riesgo de fracaso no fue significativamente mayor a los 6 que a los 12 meses (riesgo relativo [RR]=1,06; IC95%: 0,56-2,03; p=0,85). Aunque la trombosis del stent (TS) ocurrió con más frecuencia en el grupo DAP a 6 meses (0,9% vs. 0,1%; hazard ratio [HR]=6,02; IC95%: 0,72-49,96; p=0,10), el riesgo de muerte o infarto de miocardio no difirió entre los 2 grupos (2,4% vs. 1,9%; HR=1,21; IC95%: 0,60-2,47; p=0,58). Cinco de los 6 casos de TS en el grupo 6 meses se produjo antes de los 6 meses, cuando los pacientes estaban tomando tanto aspirina como clopidogrel. El restante se produjo después de 6 meses de la interrupción del clopidogrel. En el grupo 12 meses, solo hubo 1 caso de TS, que se desarrolló a los 7 días posprocedimiento. El análisis de subgrupo mostró resultados consistentes entre los 2 regímenes. Hubo una interacción significativa para diabetes (p<0,001). El punto final primario fue más frecuente en el grupo a 6 meses entre pacientes diabéticos (HR=3,16; IC95%: 1,42-7,03; p=0,005), que en los no diabéticos (HR=0,44; IC95%: 0,21-0,94; p=0,03). Estos pacientes tuvieron tasas de infarto de miocardio y revascularización del vaso tratado significativamente mayores en el grupo 6 meses que en el grupo 12 meses (4,5% vs. 1,1%; HR=4,14; IC95%: 1,17-14,68; p=0,03; y 5,3% vs. 1,9%; HR=2.91; IC95%: 1,05-8,08; p=0,04, respectivamente). Aunque no se alcanzó significación estadística, el punto final primario tendió a ser mayor en el grupo 6 meses entre los pacientes que recibieron SLD con sirolimus (primera generación), mientras que tal tendencia no se observó en los que recibieron SLD con everolimus (p=0,18 para la interacción).

 

RESET

El objetivo de este estudio fue evaluar duración de DAP después de implantado un SLD, comparando 2 estrategias terapéuticas13: nuevos stents con terapia reducida a 3 meses vs. stents de generaciones anteriores con DAP a 12 meses. Se asignaron aleatoriamente 2.117 pacientes con lesión coronaria a 2 grupos según duración de DAP y tipo de stent: tres meses de tratamiento de DAP luego de la implantación de SLD con zotarolimus (n=1.059) vs. 12 meses de DAP luego del implante de otros SLD (n=1.058). La hipótesis fue que los SLD con zotarolimus y 3 meses de DAP sería una estrategia no inferior a la terapia estándar para el punto final primario compuesto de muerte cardiovascular (CV), infarto de miocardio (IAM), TS, revascularización del vaso tratado o sangrado clínicamente significativo, a 1 año de seguimiento.

El evento primario se produjo en 4,7% (40 pacientes) de los asignados a SLD con zotarolimus y 3 meses de DAP en comparación con 4,7% (41 pacientes) de los asignados a la terapia estándar (diferencia de riesgo: 0,0%; IC95%: −2,5-2,5; p=0,84; p<0,001 para no inferioridad). Cuando se excluye sangrado, las tasas fueron 0,8% y 1,3% para 3 meses y 12 meses, respectivamente (diferencia de riesgo: −0,5%; IC95% −1,5-0,5; p=0,48). Las tasas de TS fueron 0,2% a 3 meses y 0,3% a 12 meses (diferencia −0,1%; IC95%: −0,5-0,3; p=0,65). Las tasas de revascularización del vaso tratado fueron 3,9% a estrategia de 3 meses y 3,7% a 12 meses, respectivamente (diferencia 0,2%; IC95%: −2,3-2,6; p=0,70). Como conclusión, la estrategia con implante de SLD zotarolimus con 3 meses de DAP fue no inferior a la estrategia clásica.

 

PRODIGY

Este estudio incluyó 2.013 pacientes aleatorizados en dos etapas, con seguimiento a 24 meses14. Primero, a recibir diferentes tipos de stent (stent metálico convencional vs. SLD zotarolimus vs. SLD paclitaxel vs. SLD everolimus), y 30 días después del procedimiento se realizó una segunda aleatorización a 6 o 24 meses de tratamiento DAP. El punto final primario fue muerte por cualquier causa, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular (ACV). El riesgo de presentar un evento a los 2 años fue de 10,1% con la terapia a 24 meses y 10,0% con duración a 6 meses (HR=0,98; IC95%: 0,74-1,29; p=0,91). Los riesgos individuales de muerte, IAM, ACV o TS no difirieron entre los grupos de estudio. Entre los pacientes asignados a recibir DAP a largo plazo en comparación con los asignados a recibir corto plazo, hubo 2 veces mayor riesgo de sangrado de tipo V, III o II (HR=2,17; IC95%: 1,44-3,22; p=0,00018) y tipo V o III eventos de sangrado (HR=1.78; IC95%: 1,02-3,13; p=0,037) de acuerdo con la clasificación de Standardized bleeding definitions for cardiovascular clinical trials a consensus report from the bleeding academic research consortium (BARC)15.

SECURITY

El estudio de Colombo et al. se realizó con el objetivo de evaluar la no inferioridad de la DAP durante 6 meses vs. 12 meses en pacientes tratados exclusivamente con SLD de segunda generación16. Diseñado para incluir 2.740 pacientes, concluyó con un total de 1.399 por presentar lento reclutamiento y costos presupuestarios elevados. Los pacientes incluidos fueron tratados con SLD de segunda generación por enfermedad coronaria estable (ECE), excluyendo lesiones coronarias de mayor gravedad, como lesión de tronco de coronaria izquierda, lesión en puente venoso o restenosis intrastent. El punto final primario fue un combinado de muerte, IAM, ACV, TS y sangrado mayor o mortal, según criterios BARC de tipo III o V. El punto final secundario fue un combinado de muerte cardíaca, IAM, ACV, TS o sangrado con criterios BARC tipo II, III o V a 12 o 24 meses de seguimiento.

El punto final primario compuesto se presentó en 4,5% vs. 3,7%, con una diferencia de riesgo 0,8% (IC95%: −2,4%-1,7%; p=0,469) entre los 6 y 12 meses. El límite superior del IC95% fue inferior al preespecificado de 2%, lo que confirma la hipótesis de no inferioridad (p<0,05). Por otra parte, no se observaron diferencias en la incidencia del objetivo secundario a 12 meses (5,3% vs. 4,0%, diferencia de 1,2%; IC95%: −1,0-3,4; p=0,273) ni entre 12 y 24 meses (1,5% vs. 2,2%, diferencia de −0,7%; IC95%: −2,1-0,6; p=0,289). Tampoco se observaron diferencias en trombosis del stent a los 6 y 12 meses (0,3% vs. 0,4%; diferencia de −0,1%; IC95%: −0,7-0,4; p=0,694) ni entre 12 y 24 meses de seguimiento (0,1% vs. 0%; diferencia de 0,1%; IC95%: −0,1-0,4; p=0,305).

 

ISAR-SAFE

El ensayo presentado a principios del 2015 tenía como objetivo evaluar el beneficio de acortar la DAP luego de la angioplastia coronaria con SLD17, con la hipótesis de que la terapia de DAP de 6 meses es no inferior a una de 12 meses en términos de resultados clínicos. El punto final primario fue un combinado de muerte, IAM, TS, ACV y hemorragia mayor. Por presentar una tasa de eventos muy inferior a la esperada con un reclutamiento lento, el estudio fue interrumpido prematuramente. Con un total de 4.005 pacientes incluidos, 1.999 recibieron 6 meses de tratamiento, mientras que 2.006 pacientes recibieron 12 meses de clopidogrel y aspirina. El punto final primario se produjo en 1,5% (29 pacientes) de los asignados a 6 meses y 1,6% (32 pacientes) de los asignados a 12 meses, con una diferencia de riesgo de −0,1% (límite superior del IC95% de 0,5%, para un límite de no inferioridad preestablecido de 2%; p para no inferioridad <0,001). La trombosis del stent se observó en 0,3% (5 pacientes) en el grupo a 6 meses y en 0,2% (3 pacientes) en el grupo a 12 meses (HR=1,66; IC95%: 0,40-6,96; p=0,49). La hemorragia mayor se observó en 0,2% (4 pacientes) en el grupo a 6 meses y 0,3% (5 pacientes) en el grupo a 12 meses (HR=0,80; IC95%: 0,21-2,98; p=0,74). Los resultados confirmaron la hipótesis inicial.

 

OPTIMIZE

Estudio realizado con 3.119 pacientes, diseñado para demostrar no inferioridad de terapias de DAP acortadas a 3 meses contra las estándar de 12 meses, en pacientes tratados con angioplastia con SLD de segunda generación (zotarolimus)18. Con un seguimiento a 1, 3, 6 y 12 meses, los pacientes seleccionados fueron quienes presentaran ECE o agudo reciente pero de bajo riesgo. El punto primario a 12 meses fue eventos clínicos netos y eventos cerebrales (net adverse clinical and cerebral events [NACCE]) que incluyó muerte por cualquier causa, IAM, ACV o sangrado mayor. La tasa de eventos esperada a 1 año fue del 9%, con un margen de no inferioridad del 2,7%. En tanto, el punto final secundario fue eventos adversos cardiovasculares mayores (major adverse cardiac events [MACE]) que incluyó mortalidad por cualquier causa, IAM, cirugía de revascularización miocárdica (CRM) de urgencia con bypass o nueva revascularización, y además se evaluó TS. Este estudio mostró no inferioridad significativa en el punto final primario, presentándose en 6,0% (93 pacientes) de los que recibieron terapia a 3 meses contra 5,8% (90 pacientes) de los que recibieron terapia a 12 meses (HR=0,17; IC95%: −1,52-1,86; p=0,002). A su vez, estimaciones de Kaplan Meier demostraron tasas de MACE a 1 año de 8,3% (128 pacientes) a 3 meses contra 7,4% (114 pacientes) en la terapia prolongada (HR=1,12; IC95%: 0,87-1,45). Entre 91 y 360 días, se observó asociación estadísticamente no significativa a corto y largo plazo, para NACCE (2,6% vs. 2,6%; HR=1,03; IC95%: 0,66-1,60), para MACE (5,3% vs. 4,3%; HR=1,22; IC95%: 0,88-1,70) y para TS (0,3% vs. 0,1%; HR=3,97; IC95%: 0,44-35,49), respectivamente. La TS no demostró asociación estadísticamente significativa, esto se repite en el análisis de subgrupos, incluyendo historia de SCA (HR=1,04; IC95%: 0,67-1,61) o diabetes (HR=0,90; IC95%: 0,58-1,41).

En cuanto a eventos de sangrado entre los 91 y 360 días, el sangrado mayor fue 0,2% en la terapia reducida contra 0,4% en la terapia estándar (HR=0,50; IC95%: 0,12-1,99). Considerando cualquier sangrado luego de los 90 días, no hubo diferencia estadísticamente significativa en ambos grupos (HR=0,43; IC95%: 0,16-1,11).

En conclusión, pacientes con ECE o aguda de bajo riesgo tratados con SLD zotarolimus, 3 meses de terapia DAP fue no inferior a 12 meses, sin aumentar significativamente el riesgo de TS.

 

ARCTIC Interruption

Este análisis es una extensión prevista del estudio ARCTIC Monitoreo, diseñado con el objetivo de evaluar DAP basado en la reactividad plaquetaria19. Incluyó pacientes tratados con angioplastia coronaria con SLD (40% con stent de primera generación y el resto de segunda). En la primera esta fase evaluó, en 2.240 pacientes, 2 estrategias de DAP durante 1 año, aleatorizando pacientes a dosis diarias basadas en pruebas reactividad plaquetaria vs. dosis fija, sin mostrar diferencias significativas. Se continuó, luego, con una segunda fase (fase de interrupción) con aquellos pacientes que no presentaran complicaciones durante el año de DAP, 90% tratados con aspirina y clopidogrel y el 10% restante con aspirina y prasugrel. Esta fase incluyó 1.259 (51% de los aleatorizados en la primera fase) que fueron nuevamente aleatorizados a 2 estrategias, continuar con DAP o solamente con aspirina.

Con baja tasa de abandono en ambas ramas, el punto final primario de eficacia de la segunda fase fue un combinado de mortalidad por cualquier causa, IAM, TS, ACV y revascularización de urgencia. La variable principal ocurrió en 4% (27 pacientes) de los asignados al grupo interrupción a 12 meses y 4% (24 pacientes) de los asignados al grupo que continúo DAP (HR=1,17; IC95%: 0,68-2,03; p=0,58). Los eventos hemorrágicos mayores según criterios SafeTy and Efficacy of intravenous Enoxaparin in elective Percutaneous coronary intervention patients, an InternationaL randomized Evaluation (STEEPLE) ocurrieron con mayor frecuencia en el grupo que continuó DAP, 1% (7 pacientes) en comparación con un porcentaje menor a 0,5 (1 paciente) del grupo interrupción (HR=0,15; IC95%: 0,02-1,20; p=0,073)20. Hemorragias mayores o menores también fueron más comunes en el grupo que continuó DAP, 2% (12 pacientes) en comparación con el grupo que interrumpió la terapia, 1% (3 pacientes) (HR=0,26; IC95%: 0,07-0,91; p=0,04).

 

DAPT

El estudio de Mauri et al. evaluó seguridad y eficacia al continuar DAP más allá de 1 año en pacientes tratados con SLD21. Con grandes dimensiones y controlado con placebo, tuvo como puntos finales de eficacia coprimarios a la TS y la incidencia de eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE). Como punto final primario de seguridad, consideró la incidencia de sangrado moderado o grave, según criterios del Global Utilization of Streptokinase and Tissue plasminogen activator for Occluded arteries (GUSTO) definidas como hemorragia intracraneal o aquella que causa compromiso hemodinámico con intervención o transfusión de sangre22. El punto final secundario de seguridad fue el sangrado según los criterios BARC. Partiendo con un total de 25.682 participantes que recibieron angioplastia coronaria con stent, 22.866 recibieron un SLD. Luego de 1 año de DAP, aquellos pacientes que en ese tiempo no presentaron eventos mayores (complicaciones cardiovasculares, cerebrovasculares, revascularización repetida o sangrado moderado a grave) fueron distribuidos en 2 grupos de forma aleatoria: por un lado DAP por 30 meses y por el otro aspirina más placebo. Para evaluar el efecto posterior a la suspensión de tienopiridinas, ambos grupos fueron seguidos durante 3 meses luego de la suspensión del fármaco, completando un seguimiento a 33 meses. Incluyó el 43,6% de los inicialmente considerados, siendo un total de 9.961 pacientes con implante de SLD que no presentaron complicaciones a 1 año. De estos, 75% fueron hombres, 31% diabéticos, la edad promedio fue de 61 años y un 43% de los pacientes recibieron angioplastia por síndromes coronarios agudos (26% por infarto de miocardio y 17% por angina inestable). La tienopiridina más utilizada fue el clopidogrel, con un 65%, mientras que el resto recibió prasugrel. Los SLD utilizados fueron everolimus en un 47,2%, paclitaxel en 26,7% y el resto sirolimus o zotarolimus.

La terapia prolongada mostró superioridad en los objetivos de eficacia. La TS se redujo significativamente (0,4% vs. 1,4%; HR=0,29; IC95%: 0,17-0,48; p<0,001) al igual que los eventos mayores (4,3% vs. 5,9%; HR=0,71; IC95%: 0,59-0,85; p<0,001). El descenso de MACE se debió a una reducción de los IAM relacionados con el stent implantado (2,1% vs. 4,1%; HR=0,47; IC95%: 0,37-0,61; p<0,001), así como los no relacionados (1,8% vs. 2,9%; HR=0,59; p<0,001). Los 2 grupos tuvieron tasas similares de muerte por causas cardíacas (0,9% vs. 1,0%; p=0,98) y por causas vasculares (0,1% en cada grupo; p=0,98), al igual que el ACV (0,8% vs. 0,9%; p=0,32). La tasa de muerte por cualquier causa fue del 2,0% con la terapia tienopiridina continua y 1,5% con placebo (HR=1,36; IC95%: 1,00-1,85; p=0,05). En el período de análisis de 12 a 33 meses, todas las causas de mortalidad fue de 2,3% frente a 1,8% (HR=1,36; p=0,04), la tasa de muerte por causas no cardiovasculares fue de 1,1% frente 0,6% (HR=1,80; p=0,01) que explican la diferencia en las tasas entre los dos períodos de análisis. Los resultados después del análisis de imputación múltiple fueron consistentes con los del análisis primario (HR para trombosis del stent =0,27; p<0,001, y HR para MACE=0,77; p=0,002) al igual que los resultados cuando se incluyeron los 3 meses después de la interrupción del fármaco del estudio.

La eficacia en eventos isquémicos en la terapia prolongada se produjo a expensas de aumento en el riesgo de hemorragia. Las hemorragias moderada o severa según criterios GUSTO no aumentaron de forma significativa (2,5% vs. 1,6%; HR=1,61; IC95%: 1,21-2,16; p=0,001), y lo mismo ocurrió según el criterio BARC tipo V (0,1% vs. 0,1%; IC95%: 0,1-0,2; p=0,38) con la terapia prolongada. Según los criterios BARC global y los tipos II y III, el sangrado fue significativo. Los resultados sobre hemorragia después de la imputación múltiple fueron consistentes con los del análisis principal (HR=0,98%; p=0,73 para no inferioridad), al igual que los resultados cuando el período de análisis incluyó los 3 meses después estudiar la interrupción del tratamiento.

Entre las muertes por causas no cardiovasculares y relacionadas al sangrado, un total de 11 muertes en el grupo que continuaron recibiendo DAP frente a 3 muertes en el grupo placebo (p=0,06). De estas, fueron secundarias principalmente a traumatismos mortales 7 muertes contra 2 muertes (p=0,07). El número de muertes relacionadas con cáncer fue significativamente diferente entre los grupos, con 31 pacientes en el grupo DAP prolongada frente a 14 pacientes en el grupo placebo (p=0,02). Un análisis de sensibilidad post hoc demostró que había existido un desequilibrio en la cantidad de pacientes con cáncer entre los dos grupos, con 22 pacientes más con antecedentes de cáncer asignados aleatoriamente al grupo DAP prolongado. Al excluir estos pacientes, las diferencias de mortalidad no tuvieron diferencias significativas.

 

PEGASUS

Incluyó 21.162 pacientes, con el objetivo de evaluar eficacia y seguridad de ticagrelor, más allá de 1 año después de un síndrome coronario23. Con una mediana de seguimiento a 33 meses, el objetivo principal de eficacia fue un combinado de muerte cardiovascular, IAM o ACV, mientras que el punto final primario de seguridad fue hemorragia mayor según criterios TIMI. Los pacientes incluidos habían sufrido un IAM entre 1 a 3 años antes de la aleatorización. Se dividió a la población en 3 grupos, con una proporción de 1:1:1 a una estrategia con aspirina y ticagrelor 90 mg 2 veces al día, otra con aspirina y ticagrelor 60 mg 2 veces al día, u otra con aspirina y placebo. Ambas dosis de ticagrelor redujeron, en comparación con el placebo, la tasa del punto final primario de eficacia, con tasas de Kaplan Meier a los 3 años de 7,85% en el grupo que recibió 90 mg, 7,77% en el grupo que recibió 60 mg y 9,04% en el grupo placebo (HR para 90 mg vs. placebo: 0,85; IC95%: 0,75-0,96; p=0,008; HR para 60 mg vs. placebo: 0,84; IC95%; 0,74-0,95; p=0,004). Las tasas de hemorragia mayor fueron mayores con ticagrelor (2,60% con 90 mg y 2,30% con 60 mg) que con placebo (1,06%) (p<0,001, para cada dosis frente a placebo). Las tasas de hemorragia intracraneal o hemorragia fatal en los tres grupos fueron 0,63%, 0,71% y 0,60%, respectivamente.

 

2. Metaanálisis

 

Elmariah et al. (Figura 1)

Este trabajo incluye 14 ensayos, con un total de 69.644 participantes con diferentes duraciones de terapia DAP, comparando contra aspirina sola o corta duración de terapia doble (≤6 meses)24. El objetivo fue evaluar la mortalidad asociada a DAP en distintas entidades clínicas cardiológicas. De los estudios incluidos, 10 estudios fueron sobre pacientes tratados con angioplastia coronaria por síndrome coronario agudo o crónico (n=42.616, 1.344 muertes); 1 estudio con pacientes sometidos a revascularización quirúrgica por enfermedad arterial periférica (n=851, 41 muertes); 1 estudio con pacientes con ACV isquémico lacunar reciente (n=3020, 190 muertes); 1 estudio con pacientes con alto riesgo de eventos aterotrombóticos (n=15.603, 745 muertes); y 1 estudio con pacientes con fibrilación auricular (n = 7.554, 1.666 muertes). Todos los estudios seleccionados fueron multicéntricos, aleatorizados, controlados y con bajo riesgo de sesgo. La tienopiridina más utilizada fue clopidogrel. Tres de estos ensayos, DES-LATE, ARCTIC Interruption y DAPT, compararon la permanencia de la terapia DAP más allá de 12 meses con la aspirina sola en los participantes que ya habían recibido 12 meses19,21,25. Los otros 6 ensayos restantes compararon la terapia antiplaquetaria prolongada con el tratamiento de corta duración (n=12.102). La terapia DAP de duración prolongada no se asoció con aumento de mortalidad por cualquier causa en comparación con el tratamiento de corta duración o aspirina sola (HR=1,05; IC95%: 0,96-1,19; p=0,33). Tampoco se asoció con mayor mortalidad cardiovascular (HR=1,01; IC95%: 0,93-1,12; p=0,81) o la mortalidad no cardiovascular (HR=1,04; IC95%: 0,90-1,26; p=0,66). En los análisis de la sensibilidad, la exclusión secuencial de cada ensayo del metaanálisis mostró resultados coherentes con el análisis completo de todas las causas, cardiovascular o no cardiovascular.

En cuanto a los diez ensayos (n=42.616) que incluyeron pacientes tratados por enfermedad de arterias coronarias, el resultado fue el mismo que para el análisis completo (HR=1,05; IC95%: 0,92-1,24). En los 8 estudios restringidos a enfermedad de las arterias coronarias (n=39.241) donde se informó mortalidad cardiovascular (HR=0,98; IC95%: 0,84-1,17) y no cardiovascular (HR=1,22; IC95%: 0,92-1,61), los resultados fueron los mismos que en el análisis completo.

Giustino et al. (Figura 2)

Esta revisión, presentada a fines del 2014, se llevó a cabo con el objetivo de valorar la duración óptima de DAP luego de colocación de un SLD luego de un SCA26. Evalúa eficacia y seguridad de terapia DAP corta vs. prolongada, según la generación del SLD implantado. El punto primario de eficacia fue TS, y el de seguridad, sangrado de significancia clínica. Incluyó un total de 32.135 pacientes, a partir de 10 estudios aleatorizados.

La población estudiada fue separada en dos grupos. Por un lado, como shorter dual antiplatelet therapy (S-DAPT), entendido como la duración mínima de DAP después de la implantación de la angioplastia, donde luego continuaron con aspirina. En el otro grupo, longer dual antiplatelet therapy (L-DAPT), definida como el período de DAP más prolongado en cada ensayo. Los estudios incluidos que evalúan cortas duraciones (S-DAPT) tomaron un período entre 3 y 6 meses, contra la duración más larga (o considerada estándar) a 12 meses. Mientras que los estudios de plazo extendido (L-DAPT) evaluaron terapias de 12 meses vs. terapias de mayor duración.

Como parte del objetivo fue evaluar los efectos de la generación del SLD y su asociación con la TS, los resultados fueron estratificados mediante el uso de datos a nivel de stent. Aquellos estudios que no especificaban la generación del stent fueron excluidos. Se consideraron de primera generación a los stents liberadores de sirolimus y paclitaxel, y de segunda generación a los que liberan everolimus y zotarolimus. Además, el análisis se estratificó según la prevalencia de SCA, un porcentaje mayor al 50%, la edad media, una media de 62 años y la prevalencia de diabetes, con una media de 30%.

Dos estudios evaluaron 3 meses vs. 12 meses de doble terapia; estos fueron los estudios RESET y OPTIMIZE13,18. En el primero, los stents de segunda generación se utilizaron en 100% de los pacientes del grupo 3 meses y en el 70% del de 12 meses. En el segundo, los stent de segunda generación se utilizaron en el 100% de los pacientes en ambos grupos de aleatorización. En esos dos estudios, la media de edad fue de 62 años, la prevalencia de diabetes fue del 32% y el 43% fue tratado por un SCA.

Cuatro estudios evaluaron 6 meses vs. 12 meses de doble terapia. En los ensayos ITALIC y SECURITY, los SLD de segunda generación se utilizaron en el 100% de los pacientes, en ambos grupos16,27. En los ensayos EXCELENT e ISAR-SAFE, los stents farmacológicos de segunda generación se utilizaron en más del 70% de los pacientes12,17. En el trial PRODIGY, los stents de segunda generación se implantaron en el 50% de los pacientes, mientras que el resto recibió stents metálicos convencionales o de primera generación14.

En los últimos 5 ensayos, la edad promedio de los pacientes fue de 65 años, la prevalencia de diabetes fue del 31% y la de SCA del 46%.

Los estudios DAPT, DES-LATE y ARCTIC Interruption exploraron la eficacia y seguridad de DAPT prolongada más allá de 12 meses después de la implantación de SLD19,21,25. Los SLD de segunda generación se utilizaron en el 30% de los pacientes en el ensayo DES-LATE y el 60% de la población en los ensayos DAPT y ARCTIC. La edad media de los pacientes de los 3 estudios fue de 63 años, la prevalencia de diabetes fue 31% y la de SCA, 52%.

El tiempo medio de seguimiento entre los 10 estudios fue 19,6 meses, el tiempo medio de exposición a la terapia antiplaquetaria en el S-DAPT y L-DAPT fue de 8,5 y 23,2 meses, respectivamente. En cuanto al punto de eficacia, la frecuencia global de TS en el grupo S- DAPT fue del 0,9% (143 pacientes) en comparación con 0,5% (80 pacientes) en el grupo L-DAPT (odds ratio [OR]=1,71; IC95%: 1,26-2,32; p=0,001) (Figura 2).

La magnitud de este efecto protector fue estadísticamente menor en estudios a corto plazo (OR=1,20; IC95%: 0,77-1,88) en comparación con los estudios a largo plazo (OR=2,22; IC95%: 1,55-3,17; p=0,044). La magnitud del beneficio de L-DAPT sobre la TS fue significativamente menor con la segunda generación. Así, tasas de TS de segunda generación fueron 0,6% (43 pacientes) con S-DAPT y 0,4% (28 pacientes) con L-DAPT (OR=1,54; IC95%: 0,96-2,47; p no significativa). La frecuencia de TS con los de primera generación fue 2,4% (54 pacientes) con S-DAPT y 0,6% (14 pacientes) con L-DAPT (OR=3,94; IC95%: 2,20-7,5). La prueba estadística para la interacción entre la generación y la duración del tratamiento fue altamente significativa (p=0,008) (Figura 3).

La incidencia de sangrado clínicamente significativo en todos los estudios fue de 1,2% en el grupo S-DAPT (195 pacientes) y 1,9% en el grupo L-DAPT (313 pacientes), con valor estadísticamente significativo a favor de la S-DAPT (OR=0,63; IC95%: 0,52-0,75; p<0,001) (Figura 4).

El metaanálisis brinda una diferencia de tasas de 0,45 por 100 personas-año (IC95%: −0,62-−0,28) para sangrado clínicamente significativo y 0,21 por 100 personas-año (IC 95%: 0,11-0,31) con una p<0,001 a favor de la TS. De esta manera, para cada evento de trombosis del stent evitado con L-DAPT, se estima que se produzcan 2,1 eventos de sangrado.

El IAM fue considerado en todos los estudios incluidos. La incidencia de infarto en el grupo S-DAPT y el grupo L-DAPT fue de 2,6% (417 pacientes) y 1,9% (306 pacientes), respectivamente (OR=1,39; IC95%: 1,20-1,62; p<0,001). El ACV también se informó en todos los ensayos. La incidencia fue de 1,0% (148 pacientes) en el grupo S-DAPT y 0,9% (153 pacientes) en el grupo L-DAPT (OR=0,99; IC95%: 0,78-1,24; p=0,907).

Todas las causas de mortalidad se informaron en 8 de 10 estudios. La incidencia global de mortalidad por cualquier causa en el grupo S-DAPT fue de 2,0% (312 pacientes), mientras que en el grupo-L DAPT, fue del 2,2% (361 pacientes). Corta duración de DAP se asoció con una tasa de mortalidad inferior numéricamente en mortalidad por todas las causas con un OR=0,87 (IC95%: 0,74-1,01; p=0,073), mientras que las tasas de mortalidad cardiovasculares fueron 1,3% (175 pacientes) en el grupo S-DAPT y 1,4% en el grupo L-DAPT (188 pacientes), produciendo un OR=0,94 (IC 95%: 0,76-1,15; p=0,563) para S-DAPT vs. L-DAPT.

 

Discusión

 

Aquellos pacientes que sufren un SCA y son sometidos a angioplastia con stent requieren una terapia DAP, como parte de una estrategia de prevención secundaria. En el SCA sin elevación del segmento ST, la estrategia de agregar una tienopiridina, asociada a aspirina y anticoagulación, viene del estudio CURE, que evaluó clopidogrel en el manejo médico, presentando una reducción del punto final primario de 20% (combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio y revascularización urgente del vaso tratado a los 30 días)1. Un análisis de subgrupos muestra que los que recibieron clopidogrel y luego angioplastia con stent (21% de la población) tuvieron una reducción de riesgo relativo del 30% del punto final primario, en comparación con los que recibieron la droga luego de la angioplastia2. En el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST) se establece un tiempo más corto desde el diagnóstico hasta la reperfusión coronaria, por lo que el objetivo de antiagregación se realiza en el menor tiempo posible. Un análisis análogo al realizado en el CURE lo realizó el estudio CLARITY-TIMI 28, que consideró el beneficio del tratamiento con DAP previo a la administración de fibrinolíticos3. En el subgrupo de pacientes sometidos a angioplastia de rescate, DAP con aspirina y clopidogrel, se redujo el compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio recurrente o ACV, sin un aumento significativo en el sangrado. Este beneficio fue confirmado en estudios posteriores diseñados para DAP previa angioplastia primaria; así lo muestra el metaanálisis ACCIÓN-PCI con reducciones significativas en los eventos isquémicos y en la mortalidad, sin aumento de sangrado mayor en el subgrupo en SCACEST4-6. Otras tienopiridinas también han sido evaluadas en este contexto, como por ejemplo con ticagrelor, en el estudio ATLANTIC, que evidenció disminución de trombosis del stent en el grupo tratado de forma prehospitalaria en pacientes con SCACEST7.

Sin embargo, no se ha podido definir el tiempo ideal de este tratamiento en estos pacientes. La heterogeneidad de pacientes y cuadros clínicos hace difícil su estudio estadístico y la interpretación de resultados. La terapia DAP luego de la colocación de un stent metálico sin recubrimiento en arterias coronarias no está definida en la actualidad, debido a la falta de ensayos clínicos diseñados específicamente para determinarlo, aunque en la práctica cotidiana se prolonga hasta 30 días28. Cuando se inició la utilización SLD, se esperaba disminuir el riesgo complicaciones isquémicas. Inicialmente, la indicación de tratamiento DAP con estos stents fue de 3 a 6 meses. Pero esto se modificó y extendió con el paso del tiempo, a partir de que se evidenció mayor trombosis en estos nuevos stents comparados con los bare metal stent (BMS)29. Los SLD fueron evolucionando y mejorando sus diseños, disminuyendo las complicaciones isquémicas; sin embargo, la terapia DAP sigue sin reducirse. La TS, a pesar de ser un evento en la actualidad de baja prevalencia y estar asociada a baja mortalidad, en la práctica diaria es considerada de gran importancia30. Esto se debe al riesgo de generar nuevos infartos, a prolongar la internación y a que es considerada como un parámetro de calidad. La comunidad científica se ha dedicado a realizar estudios destinados a determinar la duración óptima de DAP ante el desarrollo de nuevos diseños de stent, para evitar así el riesgo de sangrado que presentan las terapias prolongadas. Estas terapias extendidas no han podido demostrar beneficios isquémicos, pero sí es claro el aumento del riesgo de sangrado31.

En la sección anterior, se presentaron los resultados de varios trabajos recientes relacionados con este tema. Puede verse que pacientes tratados con SLD de últimas generaciones, con terapia prolongada a 12 meses o más, no han demostrado reducción de eventos isquémicos en comparación con terapias a 3 o 6 meses, presentando además, lo cual es lógico, mayor riesgo de sangrado. La línea de pensamiento general tendió a reducir las terapias de DAP cuando se trataba de SLD nuevos. Sin embargo, el estudio DAPT, agrega un marco de duda, al mostrar que la terapia prolongada no presenta riesgo hemorrágico significativo.

En cuanto a los trabajos analizados:

EXCELLENT12. Un dato importante en este estudio es que el grupo tratado a 6 meses recibió, de forma aleatorizada, un número significativamente mayor de pacientes con antecedente de IAM. A pesar de esto, la terapia de DAP a 6 meses fue no inferior cuando se evaluó el punto final primario. Muestra una interacción significativa entre la diabetes y los eventos primarios. El grupo de pacientes diabéticos con terapias a 6 meses presentó mayor tasa de eventos en comparación con los no diabéticos. También las tasas de IAM y revascularización del vaso tratado fueron significativamente mayores en el grupo 6 meses en diabéticos. En cuanto al tipo de SLD, la diferencia no alcanzó significación estadística. El número de eventos primarios tendió a ser mayor en el grupo 6 meses con los SLD sirolimus (primera generación).

RESET13. Es un estudio bien diseñado, con más de 2.000 participantes, que demostró su hipótesis de que los SLD zotarolimus con 3 meses de DAP era una estrategia no inferior a la estrategia estándar de 12 meses con cualquier tipo de stent, para el compuesto de muerte cardiovascular, eventos isquémicos o sangrado.

PRODIGY14. El grupo de pacientes con un régimen a 24 meses de DAP y que recibieron de manera equilibrada diferentes stents, no mostró ser significativamente más eficaz que un régimen de 6 meses, en el combinado de muerte por cualquier causa IAM o ACV. Un subanálisis mostró ausencia de beneficio para la terapia de 24 meses frente a la de 6 meses con BMS y SLD de segunda generación (zotarolimus y everolimus). Como contrapartida, los pacientes tratados únicamente con SLD paclitaxel (primera generación), mostraron un beneficio significativo con la terapia prolongada.

SECURITY16. La duración de DAP no fue un predictor de riesgo independiente en el análisis multivariado, como sí lo fueron la edad mayor de 75 años y la complejidad de las lesiones. Las limitaciones del ensayo son evidentes: el lento reclutamiento de pacientes, el bajo riesgo cardiovascular en pacientes con lesiones no complejas y síndromes en su mayoría estables, la utilización de stents con diseños avanzados y sumado al importante hecho de que casi un tercio de los pacientes en la rama a 6 meses continuó con doble terapia hasta los 12 meses, restan valor estadístico a los resultados beneficiosos evidenciados en la terapia reducida.

ISAR-SAFE17. Este ensayo se caracteriza por bajas tasas de eventos, en el que no se observó una diferencia significativa en el resultado clínico neto entre los 6 y los 12 meses de tratamiento con clopidogrel después de la implantación de SLD. Sin embargo, los resultados de la prueba se deben considerar en vista de su terminación prematura e inferior a las tasas de eventos esperados.

OPTIMIZE18. Es el único realizado a la fecha que utilizó un único SLD de segunda generación y en el que la DAP a 3 meses haya demostrado no inferioridad vs. DAP a 12 meses. Muestra dos puntos importantes a resaltar. Primero, que con mejores diseños de SLD, el cese a los 3 meses no afectó significativamente la aparición de cualquiera de los resultados primarios o TS. Segundo, no se observaron diferencias significativas en la incidencia de hemorragias graves, pero los pacientes asignados al grupo 12 meses presentaron una tasa 2,5 veces más alta de hemorragias menores.

ARCTIC19. Los resultados sobre DAP prolongada no sugieren beneficio, sino que parece ser dañino más allá de 1 año, incluso en pacientes que no tuvieron complicaciones luego de 12 meses de tratamiento. Debido a que el estudio no cumplió con la cantidad de pacientes calculada y que sus pacientes presentaban menor riesgo a causa de un sesgo inevitable de selección, el poder estadístico para detectar diferencias es bajo. Así, no se pueden sacar conclusiones para los pacientes de alto riesgo.

PEGASUS23. Es otro ejemplo de las dificultades en la interpretación de los datos en cuanto al riesgo-beneficio de estos estudios. El tratamiento con ticagrelor redujo significativamente el riesgo de muerte cardiovascular, IAM o un ACV y aumenta, también de forma significativa, el riesgo de hemorragia mayor. Estos resultados sirven para añadir al ticagrelor como antiagregante plaquetario, ya que la mayoría de los estudios utilizan clopidogrel y en menor medida prasugrel, sin mostrar diferencias.

DAPT21. Este estudio, a pesar de estar bien diseñado y contar con buen poder estadístico, presentó limitaciones importantes. Una de ellas es que solo los pacientes que eran adherentes a la terapia y que no tuvieron eventos mayores en el primer año de DAP fueron asignados a aleatorización. Esto pudo haber posibilitado un sesgo de selección, incluyendo pacientes con bajo riesgo de eventos adversos. Un punto que debe resaltarse es que la población seleccionada era de riesgo bajo: tuvo un primer año tras la colocación del stent sin complicaciones ni eventos mayores. Los pacientes que tal vez más se hubieran beneficiado (por haber presentado evento mayor en el primer año) no fueron incluidos11. Además, ya que los pacientes no fueron asignados aleatoriamente a un tipo de tienopiridina o stent específico, las comparaciones directas entre los diferentes tipos de stent o medicamentos pueden confundir.

Tres aspectos de importancia clínica fueron puestos en evidencia con este trabajo. Uno, es el hallazgo de que, en ambos grupos, la TS y el IAM aumentaron en los 3 meses luego de retirarse la tienopiridina. Las hipótesis que surgen para explicar este fenómeno son que existiría una necesidad continua de DAP o un efecto rebote en la reactividad plaquetaria luego de la suspensión del fármaco. Esta hipótesis fue evaluada en el estudio francés ARCTIC, sin poder demostrar diferencias12. El otro aspecto a destacar es que la reducción de eventos mayores fue más marcada cuando el stent utilizado fue liberador de paclitaxel (primera generación). De esto no se podrían sacar mayores conclusiones dado que la elección del stent no fue aleatorizada. El último punto a destacar es que el 55% de IAM ocurridos durante el seguimiento no se asociaron a una TS del vaso tratado. Este hallazgo podría sugerir protección frente a la rotura de la placa, pero el estudio no fue diseñado con este objetivo.

Cuando la evidencia previa apuntaba a reducir la duración de la DAP, este estudio sugiere que podría haber algún beneficio en su prolongación, aunque con datos nebulosos sobre la mortalidad y con mayor riesgo de sangrado (aunque no grave ni mortal)11.

Una conclusión válida a partir de este trabajo es que, en los pacientes tratados con SLD, la continuidad de DAP más allá de 1 año reduce el riesgo de eventos isquémicos. Esta reducción fue consistente sin considerar el tipo de stent, la tienopiridina utilizada y el riesgo de TS previo. Este beneficio fue atenuado por el aumento de eventos hemorrágicos, aunque no severos y fatales. Estos resultados hacen dificultoso generar recomendaciones, ya que ofrecen resultados opuestos. Por un lado, los beneficios isquémicos netos; y por el otro, el aumento en el sangrado y la mortalidad global. Ambas complicaciones se asocian a mortalidad a largo plazo. La FDA (Food and Drug Administration de los Estados Unidos) fue quien solicitó el ensayo, que fue financiado por empresas farmacéuticas privadas, que incluyen fabricantes de stent; teniendo en cuenta los resultados, sugieren que los profesionales de la asistencia sanitaria no deberían cambiar la forma en que ahora prescriben estos medicamentos32.

Metaanálisis de Elmariah24. Es un trabajo muy importante sobre la terapia DAP, realizado con el objetivo de evaluar duración extendida asociada a la mortalidad. Partiendo de la repercusión en salud pública y los datos brindados por el estudio DAPT, donde se evidencia un inesperado aumento de la mortalidad no cardiovascular y por todas las causas, este autor se propone evaluar seguridad de DAP prolongada en diversos trastornos cardiovasculares, basado en que en estos pacientes con alto riesgo de eventos isquémicos podría prevenir eventos trombóticos fatales vs. los riesgos de eventos adversos a largo plazo, principalmente el sangrado. Toma como punto final primario mortalidad por todas las causas, cardiovascular y no cardiovascular.

Los hallazgos del metaanálisis no fueron sensibles a la exclusión de cualquier estudio. Los resultados proporcionan seguridad a largo plazo en cuanto a mortalidad, pero no excluyen que otros efectos del tratamiento, quizás perjudiciales, podrían no haber sido detectados.

Los estudios incluidos contaron con poblaciones heterogéneas, diferentes patologías y protocolos de estudio, así como también diferentes definiciones de punto final primario. Tampoco identifica una asociación entre el tiempo de exposición y los efectos del tratamiento sobre la mortalidad entre estudios. Todos los estudios informaron mortalidad por cualquier causa, que no debe verse afectado por diferencias en las definiciones individuales de cada estudio, pero cada ensayo podría haber reportado muerte cardiovascular o no cardiovascular con criterios diferentes.

Como en todos los metaanálisis, están presentes las limitaciones de los estudios incluidos. Por todo esto, no se puede considerar el efecto entre la asociación de DAP y la mortalidad con este estudio, menos la referida a enfermedad coronaria con angioplastia.

Metaanálisis de Giustino26. Basado en la falta de conocimientos concretos sobre riesgos y beneficios de esta terapéutica en la práctica diaria y, como el anterior, considerando los resultados del estudio DAPT, este metaanálisis ha mejorado la potencia estadística de estos resultados. Haciendo particular énfasis en el riesgo de trombosis con el uso de SLD de segunda generación, los autores decidieron realizar una estimación de la influencia del estudio DAPT, después de su eliminación, con posterior análisis y evaluación del cambio en la importancia, magnitud y dirección del efecto, sin evidenciar grandes cambios respecto del análisis primario. Con este metaanálisis podemos concluir que DAP prolongada se asoció con un menor riesgo isquémico pero sí con un riesgo mayor de sangrado clínicamente significativo, estimando que por cada TS se producen 2,1 sangrados. Además, los beneficios sobre TS en DAP prolongada se atenuaron significativamente con el uso de la segunda generación de stent.

Además, muestra una tendencia no significativa en la disminución de mortalidad por todas las causas en el grupo DAP acortado.

En la Tabla 1 se agrupan los estudios aleatorizados presentados en ambos metaanálisis, donde se compara diseño, perfil clínico seleccionado, total de pacientes incluidos y media en meses de seguimiento.

Finalmente, un trabajo reciente, presentado en el Congreso Europeo de Cardiología del corriente año por Montalescot y Sabatine, realiza una revisión de los trabajos más importantes y actualizados sobre la DAP33. Uno de los puntos evaluados fue el tiempo adecuado para suspender la terapia de DAP luego de la angioplastia con stents, planteando la diferencia de riesgo entre SCA y ECE. A partir de varios de los estudios presentados en esta monografía, se considera la DAP reducida como una estrategia segura y de eficacia aceptable, sobre todo cuando se trata de SLD de última generación y con riesgo de sangrado bajo. Así también un curso corto de terapia puede ser necesario durante situaciones especiales, como por ejemplo cirugías cardíacas o no cardíacas. Por el otro lado, y basado en el estudio DAPT y el metaanálisis de Elmariah, considera que en los pacientes con síndrome coronario agudo con enfermedad coronaria documentada y alto riesgo isquémico, la fuerza y la duración de la DAP puede ser prolongada, siempre considerando el riesgo de sangrado y la buena tolerancia a la medicación. En la Figura 5 se muestra el esquema para la toma de decisiones relativas al uso y duración de la terapia DAP con síndrome coronario agudo, con independencia de la utilización de stents, que se propone en esta revisión.

Como pudo verse, no ocurrió en ninguno de los ensayos de duración reducida un aumento de riesgo significativo de eventos isquémicos. Por el contrario, aumentó el riesgo de sangrado en todas las ramas de DAP de 12 meses o más.

Los ensayos con terapia reducida fueron de poca potencia para detectar diferencias debido a su diseño, que a excepción del estudio ISAR-SAFE17, todos estos fueron abiertos. En algunos, se demostró la no inferioridad como diferencia de riesgo absoluto, pero no la diferencia de riesgo relativo como en los estudios EXCELENT12 y OPTIMIZE18. Debido a que la tasa de control fue menor que la esperada, la diferencia de riesgo absoluto puede haber sesgado los resultados a favor de la no inferioridad. El riesgo de TS tardía y muy tardía con terapias reducidas fue mayor en pacientes que recibieron primera generación de SLD.

La información disponible sobre el impacto de extender DAP es útil, ya que es una estrategia no exenta de riesgos. El estudio DAPT ha cambiado la perspectiva, demostrando beneficio a largo plazo en cuanto a eventos relacionados y no relacionados con la TS. Los resultados del metaanálisis de Elmariah no apoyan una asociación entre mortalidad por todas las causas, mortalidad no cardiovascular o mortalidad tcardiovascular en el grupo DAP prolongada. Pero, curiosamente, la reducción del riesgo isquémico no se tradujo en un beneficio en la mortalidad cardiovascular, y de hecho se asoció con mayor mortalidad por cualquier causa.

La principal limitación de estos estudios es la falta de datos sobre antecedentes del paciente, características del cuadro clínico y su gravedad. Ello no permite realizar un análisis de covarianza ajustado a los diferentes tipos de DAP o de SLD. De esta forma, no se puede trasladar de manera segura las conclusiones a la población general.

El equilibrio entre los eventos isquémicos y hemorrágicos es un motivo de preocupación. La permanente evolución farmacéutica, tanto para diseños de SLD como para fármacos antiagregantes plaquetarios, fueron la base de los estudios presentados. El desafío futuro, sigue siendo encontrar características específicas de la población que sirvan para predecir riesgos al manipular los tiempos de DAP.

 

Conclusión

 

Es tentadora la idea de confirmar la hipótesis inicial de este trabajo, que proponía a la DAP reducida a 3 o 6 meses en angioplastia coronaria con SLD de segunda generación como una herramienta igualmente efectiva y más segura que la prolongada, pero la evidencia disponible no es suficiente. De esta forma, no pueden realizarse recomendaciones ni algoritmo diagnóstico respecto a la toma de decisiones.

Lo que podemos afirmar con cierta seguridad es que terapias con un tiempo inferior a las recomendaciones podrían ser útiles en pacientes con alto riesgo hemorrágico, sobre la base de que varios estudios demostraron no inferioridad en estas terapias, a pesar de contar con limitaciones en sus diseños. Por otro lado, también queda evidenciado que las terapias con una prolongación mayor a la recomendada podrían ser útiles en pacientes de alto riesgo isquémico.

Toda la bibliografía actual disponible, en definitiva, pone en evidencia la importancia del manejo del médico y el valor que merece su criterio. Lo que deberían aportar futuros estudios es qué datos del paciente serían los que inclinen la balanza hacia un determinado tratamiento DAP. También deberían evaluar la repercusión de la terapia con estatinas de alta intensidad asociada a diferentes tiempos de DAP, o mucho más ambicioso, analizar la suspensión de la aspirina con la continuidad de tienopiridinas solas con mayor potencia antiagregante. El primero parece mucho más accesible, dada la alta adherencia a las nuevas recomendaciones de prevención secundaria. No parece ser igual el hecho de retirar aspirina, por un lado por las dificultades de diseño, y por el otro, debido a la idealización que se tiene de la droga.

En cuanto a los tipos de stent utilizados y su asociación con la duración de DAP, resulta difícil realizar estudios comparados y aleatorizados, que permitan asociar generación con adecuada duración de tratamiento farmacológico. A esto se le debería agregar el criterio de gravedad de cada cuadro coronario y sus posibles riesgos isquémicos y/o hemorrágicos. Es, al menos en teoría, lógico pensar que la evolución en los diseños de stent coronarios ofrezca, con el paso del tiempo, menores tasas de complicaciones y requieran menos tiempo de antiagregación. Esto es difícil de demostrar. Los eventos son de baja frecuencia y por lo tanto los tiempos de reclutamiento de pacientes son prolongados. Además, el hecho de que la constante evolución de diseños de stents, con la propia presión farmacéutica, hace difícil comparar una misma generación de estos cuando los tiempos de reclutamiento son prolongados.

Como puede verse, el panorama es amplio y es poco probable que se pueda a llegar a un consenso basado en evidencia de peso estadístico que pueda resolver la toma de decisión respecto al riesgo hemorrágico frente al isquémico. La medicina basada en la evidencia presenta limitaciones y este es un ejemplo claro. El criterio médico es la herramienta más útil para seleccionar pacientes de forma adecuada.

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  2. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJG, Bertrand ME, Lewis BS, Natarajan MK, et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet 2001;358(9281):527-33.

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Autores

Santiago Eugenio Marrodán
Residente de Cardiología. Servicio de Cardiología, Clínica Bazterrica. CABA, Rep. Argentina..
Hugo Armando Buhezo Arancibia
Residente de Cardiología. Servicio de Cardiología, Clínica Bazterrica. CABA, Rep. Argentina..

Autor correspondencia

Santiago Eugenio Marrodán
Residente de Cardiología. Servicio de Cardiología, Clínica Bazterrica. CABA, Rep. Argentina..

Correo electrónico: santi_marrodan@hotmail.com

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Duración óptima de la doble antiagregación plaquetaria luego de angioplastia coronaria con stent

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Revista del CONAREC, Volumen Año 2016 Num 137

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Revista del CONAREC
Número 137 | Volumen 31 | Año 2016

Titulo
Duración óptima de la doble antiagregación plaquetaria luego de angioplastia coronaria con stent

Autores
Santiago Eugenio Marrodán, Hugo Armando Buhezo Arancibia

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2016-12-30

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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