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Revisión por expertos

Embarazo en pacientes con miocardiopatía dilatada: un dilema a resolver entre el obstetra y el cardiólogo

Cristian Edgardo Botta

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2016;(137):0248-0251 


El embarazo en una paciente con miocardiopatía dilatada preexistente aumenta el riesgo de insuficiencia cardíaca, lo que lleva a un incremento de la morbilidad y mortalidad en la madre y el feto. El entendimiento del seguimiento y tratamiento de estas pacientes es de suma dificultad para el obstetra, y se necesita un equipo multidisciplinario, donde el cardiólogo toma un rol especial. El propósito de esta revisión es dar pautas exclusivas para el manejo de la paciente embarazada con antecedentes de miocardiopatía dilatada.


Palabras clave: miocardiopatía dilatada, insuficiencia cardíaca, embarazo,

Pregnancy in a patient with pre-existing dilated cardiomyopathy, increases the risk of heart failure, leading to increased morbidity and mortality in the mother and fetus. The understanding in the monitoring and treatment of these patients is extremely difficult for the obstetrician, requiring a multidisciplinary team where the cardiologist takes a special role.
The purpose of this review is to give exclusive guidelines for the management of the pregnant patient with a history of dilated cardiomyopathy.


Keywords: dilated cardiomyopathy, heart failure, pregnancy,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2016-01-20 | Aceptado 2016-01-25 | Publicado 2016-12-30

Tabla 1. Manejo de la paciente con miocardiopatía dilatada.

Introducción

 

La insuficiencia cardíaca es responsable del 35% de la mortalidad cardiovascular en mujeres. Las causas en la mujer embarazada incluyen enfermedades cardíacas preexistentes (congénitas o adquiridas), la cardiomiopatía periparto, los desórdenes hipertensivos y, menos comúnmente, las arritmias, la enfermedad coronaria y los desórdenes endocrinológicos. La cardiopatía en el embarazo es un problema grave, su incidencia oscila entre 0,4-2% y es una de las fuentes de mortalidad materna no obstétrica1,2. El riesgo que traen subsecuentes embarazos es uno de los interrogantes más comunes tanto para los médicos como para las mujeres que han tenido una historia de miocardiopatía dilatada periparto. El seguimiento cardiológico del embarazo en las pacientes con miocardiopatía dilatada preexistente ha sido raramente descripto. De la misma forma, la determinación del pronóstico ante un nuevo embarazo, el manejo y el eventual tratamiento de la miocardiopatía dilatada de alto riesgo no son claros.

El objetivo de este artículo es la revisión en la literatura y la generación de pautas claras para evaluar el seguimiento de las pacientes embarazadas con miocardiopatía dilatada preexistente, independientemente de la etiología.

 

Desarrollo

 

Cambios fisiológicos durante el embarazo y su repercusión en la miocardiopatía dilatada

En un embarazo normal, existen cambios hemodinámicos, como el aumento del gasto cardíaco y la expansión del volumen del líquido extracelular, asociados a una disminución de la distensibilidad periférica total, que en pacientes con miocardiopatía dilatada pueden producir una descompensación de la misma. Esta situación se da especialmente al inicio del tercer trimestre, cuando el aumento del gasto cardíaco se eleva en un 30-50% y produce un incremento de la morbimortalidad materna y fetal; ello se verifica no solo en esta etapa sino también en el puerperio inmediato, en el que el gasto cardíaco puede aumentar hasta el 80% como resultado de la autotransfusión sanguínea por la involución uterina y la reabsorción de edemas de las piernas1,3,4.

Si bien todavía no se conocen con exactitud los mecanismos que median estos cambios hemodinámicos, existe una serie de factores implicados en los cambios fisiológicos; entre ellos, el aumento de la producción de óxido nítrico y factores hormonales como los estrógenos y la relaxina, que actúan tanto de forma independiente como relacionados entre sí3.

La miocardiopatía dilatada se caracterizada por la dilatación y el deterioro de la contractilidad del ventrículo izquierdo. Muchas causas han sido definidas, incluyendo la hipertensión arterial, enfermedades infecciosas (miocarditis), toxicidad médica (quimioterápicos), alcohol, isquemia, etc, pero en alrededor del 50% de los casos la causa no es clara5.

La miocardiopatía periparto es un tipo de miocardiopatía dilatada con disfunción sistólica ventricular izquierda, que produce signos y síntomas de insuficiencia cardíaca. Generalmente la clínica aparece durante el último trimestre de la gestación y el diagnóstico se efectúa en el período periparto. Estas pacientes tienen un alto riesgo, independientemente de la reversión o no de la disfunción sistólica ventricular izquierda, de volver a presentar un nuevo episodio de insuficiencia cardíaca. Por esto, debe brindarse especial educación para evitar un nuevo embarazo y para conocer el riesgo que puede acarrear su continuación2. Distintas encuestas y trabajos retrospectivos demuestran que aproximadamente el 20% de las mujeres con miocardiopatía dilatada periparto, con recuperación de su función ventricular, presentan un nuevo episodio de empeoramiento de esta, y que aumenta al 50% en las que persistieron con función sistólica deprimida6.

Los síntomas como disnea y fatiga, y los signos como retención de líquidos a nivel de miembros inferiores, son comunes en la mujer embarazada y pueden enmascarar a una paciente que está desarrollando insuficiencia cardíaca. Por este motivo, es de especial importancia identificar a las que presentan una miocardiopatía dilatada previa y a las que tienen alta probabilidad de desarrollarla periparto, sobre la base de la historia clínica y el examen físico, sumando el electrocardiograma y el ecocardiograma como estudios que complementan el diagnóstico.

 

Evaluación del riesgo ante un futuro embarazo

Existen predictores de riesgo de insuficiencia cardíaca, como la asociación entre la clase funcional (CF) de la New York Heart Asociation (NYHA) y la mortalidad materna, que va desde 0,1% en CF I, aumenta al 0,5% en CF II, al 5,5% CF III y llega al 6% en CF IV.

En un subestudio de 906 embarazadas con enfermedad cardíaca se analizaron 36 casos de pacientes con miocardiopatía dilatada, 32 (88%) idiopáticas y 4 (16%) secundarias a doxorrubicina, descartándose el resto de las etiologías, incluso la periparto. Se realizó la comparación con pacientes con miocardiopatía dilatada no embarazadas. Se observó que el 39% de las mujeres embarazadas presentaron al menos un evento cardiovascular (en total 17 eventos), siendo la mayoría insuficiencia cardíaca (9 eventos). La función sistólica ventricular izquierda deprimida moderada (fracción de eyección [FEy] menor de 45%) a severa (FEy menor de 30%) y la CF III o IV fueron los determinantes de riesgo de eventos adversos durante el embarazo. Las pacientes con depresión sistólica del VI moderada a severa tenían peor sobrevida libre de eventos en comparación con las no embarazadas (diferencia estadísticamente significativa) y más eventos neonatales que las mujeres embarazadas sin factores de riesgo cardiovascular7.

 

Tratamiento

Pocos estudios de embarazadas con miocardiopatía dilatada han sido publicados, y la mayoría con escaso número de pacientes; algunos son retrospectivos y otros, series de casos5. Debido a la carencia de trabajos aleatorizados y prospectivos, la mayoría de las recomendaciones de la guía europea corresponden a evidencia C4.

Los objetivos en estas pacientes son disminuir la sobrecarga de volumen y optimizar la tensión arterial3.

La furosemida es utilizada para la sobrecarga, atraviesa la barrera placentaria e incrementa la producción de orina fetal. Pasado el primer trimestre, se la ha implementado sin efectos nocivos para el feto o para el recién nacido. Se la puede seguir utilizando si se había comenzado antes del embarazo, y en el posparto, si bien se elimina por leche materna, no tiene efectos sobre el lactante5.

Las tiazidas atraviesan la placenta, se han comunicado casos de trombocitopenia, ictericia o bradicardia, y su empleo no es recomendable5.

La reducción de la poscarga con vasodilatadores arteriales como la hidralazina, sola o asociada a nitratos de acción prolongada, tiene un perfil de seguridad elevado3,5. Ambos son compatibles con la lactancia materna.

Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, así como los bloqueadores de los receptores de la angiotensina, están contraindicados debido a que ocasionan graves problemas en el recién nacido, que incluyen hipotensión, insuficiencia renal y muerte neonatal. El captopril es compatible con la lactancia materna5.

Los betabloqueantes de acción dual, alfa y beta, como carvedilol, parecen tener un buen perfil de seguridad y eficacia. Los beta 1 selectivos, que minimizan la vasodilatación periférica y la relajación uterina, son seguros predominantemente en la etapa final de embarazo. Su administración en el período inicial puede asociarse a retraso del crecimiento, no obstante lo cual se permite su uso3,5.

En cuanto a los antagonistas de la aldosterona, no han sido comunicados efectos teratogénicos en humanos, pero tienen efectos de feminización en ratas masculinas que persisten en la adultez, por lo cual deben ser contraindicados6.

Si bien la digoxina es segura, debe hacerse un seguimiento de sus concentraciones, porque en exceso puede ser perjudicial, resultando en una reducción del peso en el recién nacido3,5. Es un fármaco hidrosoluble, que se elimina por vía renal, por lo que existe la posibilidad de obtener menores concentraciones plasmáticas usando las dosis habituales debido al aumento del volumen de distribución y de la excreción renal. Se elimina por leche materna, pero es compatible con la lactancia ya que es un fármaco que está unido a proteínas y es muy baja su concentración libre5.

En la insuficiencia cardíaca descompensada, pueden ser usados diuréticos como la furosemida y, cuando son necesarios, dobutamina o inhibidores de la fosfodiesterasa que ayudan a la vasodilatación3.

El nitroprusiato de sodio debería ser usado solamente en situaciones extremas y durante un breve tiempo para evitar la acumulación de tiocianato y cianuro en la sangre fetal y materna5.

En el caso de la fibrilación auricular hemodinámicamente inestable, la cardioversión eléctrica debería ser realizada de inmediato. Su aplicación es segura en el embarazo1.

En la paciente con disfunción ventricular izquierda, con FEy menor del 30-35%, está recomendado hacer anticoagulación profiláctica, ya que en el embarazo la insuficiencia cardíaca está asociada a un estado de hipercoagulación. De esta manera se previenen los trombos intracavitarios y las embolias3. La profilaxis se realiza con heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada subcutánea dos veces al día durante todo el embarazo o dos veces al día hasta la semana 13, seguida de warfarina desde la semana 13 a la 35, para volver a la heparina no fraccionada o de bajo peso molecular hasta el parto3.

 

Prevención del embarazo y necesidad
de su terminación

No existe un consenso de recomendaciones para un nuevo embarazo en las pacientes que presentaron miocardiopatía dilatada periparto, pero la función ventricular es considerada el factor pronóstico más importante8.

Las mujeres que han padecido miocardiopatía dilatada periparto y que han quedado con la función sistólica ventricular izquierda deteriorada tienen alto riesgo de desarrollar clínica de insuficiencia cardíaca, y de llevarlas a la muerte. Está descripto que un 21% de las pacientes con FEy normal vuelven a reiterar un cuadro de insuficiencia cardíaca, porcentaje que se eleva a un 44% en quienes persistieron con función sistólica ventricular izquierda deteriorada9.

Debe considerarse la anticoncepción con progestágenos de acción prolongada como alternativa a los anticonceptivos orales que contienen estrógenos, por la posibilidad de retención de líquidos. Es preferible utilizar doble anticoncepción, siendo uno de los métodos de barrera.

La interrupción del embarazo se debe ofrecer cuando su continuación se estime de elevado riesgo para la madre o el feto, en particular en pacientes con CF III-IV y FEy menor al 20%. Dicho procedimiento debe ser realizado en forma precoz2.

Cuando ocurre el embarazo en pacientes con miocardiopatía dilatada preexistente, la FEy menor al 40% es un predictor de alto riesgo, y el monitoreo en un centro de alta complejidad debe estar disponible. Si es menor al 20%, la mortalidad materna es muy alta y se debe considerar la terminación del embarazo4.

 

Controles en la gestación

No existen protocolos de seguimiento para este tipo de pacientes. Hay bibliografía que apoya el monitoreo con ecocardiograma previo al embarazo, junto al dosaje de los niveles de péptidos natriuréticos en las mujeres con historia de miocardiopatía dilatada periparto. Un nuevo estudio entre el fin del segundo trimestre y el principio del tercero, y luego al mes del parto, serían convenientes. Debería asociarse, además, un ecocardiograma de esfuerzo en las que habían mejorado previamente la función sistólica ventricular izquierda6.

En el resto de las embarazadas, con depresión de la función sistólica de otra etiología, debe reevaluarse la cardiopatía clínicamente cada 2 a 4 semanas, ya que la mayor sobrecarga se produce en la semana 32, y la mortalidad materna aumenta. Es necesario el acompañamiento con la disminución del esfuerzo físico, pero manteniendo una actividad que evite la trombosis venosa y la atrofia muscular.

Se limitará la ganancia de peso a 7-9 kg, siendo estrictos en la eliminación de la sal de la dieta y en el tratamiento de la anemia con suplementos de hierro y ácido fólico.

 

Parto

Hay que tratar de acortar el período expulsivo, con el menor esfuerzo posible, pues es necesaria la disminución de la ansiedad y el dolor. Es importante evitar la administración de líquidos y de requerirlo realizarla a través de una bomba de infusión.

En el puerperio inmediato, estas pacientes deberían ser controladas en unidades de cuidados intensivos debido al aumento brusco del retorno venoso, como también valorar la pérdida sanguínea en la sutura de los desgarros, la episiotomía o la incisión uterina en caso de cesáreas.

 

Anestesia en el caso de una cesárea

La elección de la anestesia para la cesárea de las pacientes con miocardiopatía dilatada es un tema controvertido. Algunos autores prefieren la anestesia general en los casos graves, en los cuales la reserva cardíaca es tan limitada que la reducción en la resistencia vascular periférica por el bloqueo epidural puede ser catastrófica10. Otros recomiendan la anestesia regional, debido a que la reducción de la poscarga puede ser beneficiosa. La anestesia epidural debe inducirse lentamente, monitorizando los parámetros hemodinámicos con un catéter pulmonar en los casos más graves, para ajustar el aporte de líquidos y el tratamiento inotrópico. Mellor y Bodenham consideran que tanto la anestesia regional como la general son métodos peligrosos en estas mujeres y describen el uso de infiltración anestésica con un bloqueo nervioso ilioinguinal bilateral, suplementada con fentanilo endovenoso10.

 

Conclusión

 

La valoración inicial de las pacientes con alto riesgo de desarrollar miocardiopatía dilatada periparto, como de las pacientes con miocardiopatía dilatada preexistente, debe ser llevada en conjunto por el obstetra y el cardiólogo. En ambos casos hay que aconsejar fuertemente sobre los potenciales riesgos de un futuro embarazo.

En el caso de las mujeres con tratamiento médico previo que deseen quedar embarazadas, debe realizarse adecuadamente la valoración del riesgo y cambiar los fármacos con efecto teratogénico al menos tres meses antes de la concepción. Esto ayudará además a valorar la compensación con el nuevo esquema. El seguimiento estrecho durante el embarazo, parto y puerperio son fundamentales para intentar llegar al mejor desenlace, tanto para la madre como para el feto.


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Autores

Cristian Edgardo Botta
Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar. Hospital J. M. Cullen, Santa Fe. Trasplante Cardíaco. Clínica de Nefrología y Enfermedades Cardiovasculares. Santa Fe. Rep. Argentina.

Autor correspondencia

Cristian Edgardo Botta
Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar. Hospital J. M. Cullen, Santa Fe. Trasplante Cardíaco. Clínica de Nefrología y Enfermedades Cardiovasculares. Santa Fe. Rep. Argentina.

Correo electrónico: crebotta@hotmail.com

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Número 137 | Volumen 31 | Año 2016

Titulo
Embarazo en pacientes con miocardiopatía dilatada: un dilema a resolver entre el obstetra y el cardiólogo

Autores
Cristian Edgardo Botta

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2016-12-30

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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