Figura 1. Diagrama de flujo de los pacientes incluidos para el análisis. CRM: cirugía de revascula...

Figura 2. Cálculo de la curva ROC del ArgenSCORE, EuroSCORE II y STS score para el punto final muer...

Tabla 1. Características basales de la población.

Tabla 2. Comparación del poder de discriminación y el grado de calibración de los modelos de ri...

Tabla 3. Comparación de factores de riesgo considerados en el ArgenSCORE, el Euroscore II y el ST...

Tabla 4. Resumen de los datos originales de los 3 scores de riesgo implementados.

Introducción

Existen múltiples factores que determinan la decisión de intervenir quirúrgicamente un paciente: los de la patología cardiovascular primaria, la presencia de comorbilidades, las preferencias del paciente y la estratificación del riesgo operatorio, entre otros. Poder determinar riesgos y beneficios de una intervención resulta crucial en la toma de decisiones, tanto para el paciente como para su médico tratante.

Actualmente se dispone de distintas calculadoras de riesgo que permiten dicha estratificación. Sin embargo, ha de tenerse en cuenta que en su mayoría son modelos internacionales que no fueron desarrollados en América Latina1-4. Al momento de considerar por un lado la heterogeneidad de poblaciones analizadas y por el otro las distintas técnicas quirúrgicas y decisiones terapéuticas que se implementan en cada región, es previsible que exista una pérdida del rendimiento predictivo de estos modelos de riesgo, lo que finalmente implicaría una limitación importante para su aplicación local.

En Argentina, en 1999, se desarrolló un modelo de predicción de riesgo en cirugía cardíaca en base a una cohorte de 2903 pacientes intervenidos en un único centro, el Argentinean System for Cardiac Operative Risk Evaluation (ArgenSCORE), que se recalibró en el año 20075. Posteriormente, dichos resultados se validaron externamente de forma exitosa a partir de una población de 1657 pacientes intervenidos en 4 centros de la Ciudad de Buenos Aires. Se obtuvo una buena capacidad para discriminar riesgo de muerte (curva ROC 0,8; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,75-0,85) con una adecuada correlación entre mortalidad observada y la predicha (4,58 vs. 4,54%; p=0,84)6. Cuando en este mismo trabajo se analizaron los resultados obtenidos al aplicar el modelo de riesgo EuroSCORE (área bajo la curva ROC=0,79; IC95%: 0,74-0,84), a pesar de demostrar un buen poder discriminatorio, existió una sobrevaloración del riesgo de muerte predicha en comparación con la observada (5,23% vs. 4,58%; p<0,0001).

En la actualidad, se desconoce el resultado de la aplicación del ArgenSCORE en otros países de América Latina así como su aplicación generalizada en el resto del territorio Argentino. Por tal motivo, es necesaria la aplicación de este modelo en las distintas instituciones a fin de validar la reproducibilidad de sus resultados.

El objetivo del presente trabajo fue comparar el rendimiento del ArgenSCORE con los modelos internacionales del Society of Thoracic Surgeons score (STS score) y del European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II (EuroSCORE II) en cirugía cardíaca en la población de nuestro centro.

Materiales y métodos

Este fue un estudio retrospectivo, intrahospitalario, observacional y unicéntrico. Se incorporaron pacientes adultos sometidos a cirugía cardíaca que ingresaron al Sanatorio Colegiales entre marzo de 2013 y enero de 2016, incluyendo: cirugía de revascularización miocárdica, cirugía de reparación o reemplazo valvular aislada y cirugía combinada de revascularización miocárdica y valvular. Los pacientes sometidos a intervención de aorta torácica, cirugía valvular pulmonar o tricuspídea y con cardiopatías congénitas asociadas fueron excluidos. Se recolectaron variables clínicas, de laboratorio y de evolución intrahospitalaria de la historia clínica de los pacientes ingresados al registro. Para todos ellos se calculó el riesgo de muerte intrahospitalaria utilizando los modelos de riesgo ArgenSCORE, EuroSCORE II y STS score a través de las calculadoras disponibles en sus páginas de internet (www.argenscore.org, www.euroscore.org, www.sts.org). El punto final evaluado fue muerte intrahospitalaria. Con la base de datos generada se obtuvieron distribuciones simples de frecuencias para todas las variables incluidas en el estudio. Las variables cuantitativas se informaron como media y desviación estándar o mediana y rango intercuartílico 25-75 (RI 25-75), en base a la determinación de la prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov. Las variables cualitativas se expresaron como porcentajes. Los cálculos de predicción de mortalidad intrahospitalaria por ArgenSCORE, EuroSCORE II y STS score se ingresaron como variables continuas. Para el análisis del poder discriminatorio de los scores aplicados respecto del punto final se estimó el área bajo la curva de características operador receptor (ROC: receiver operating characteristics) e IC95%. Se consideró un poder discriminatorio excelente cuando el área bajo la curva ROC resultó mayor a 0,80, muy bueno cuando fue mayor de 0,75 y bueno, mayor de 0,70. El grado de calibración (capacidad para proporcionar una estimación de riesgo correspondiente a la mortalidad observada) se evaluó mediante la prueba de bondad de ajuste de Hosmer Lemeshow considerándose un valor de p mayor a 0,05 como indicador de un buen grado de ajuste para el modelo propuesto. La razón de mortalidad estándar (RME) se calculó dividiendo la mortalidad observada por la mortalidad predicha y se estimó su IC95%, considerándose un resultado deseable aquel más cercano al 1 y con un valor de p mayor a 0,05 para determinar una adecuada correlación entre la mortalidad estimada y la observada. Para el análisis estadístico del estudio se utilizó el programa SPSS versión 22.0 para Windows (Chicago, ILL, USA). El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Bioética de nuestra institución, excluyendo la solicitud de consentimiento informado por no requerir datos sensibles ni seguimiento clínico (ajustándose a la ley 25.326 de Hábeas Data sobre Protección de Datos Personales).

Resultados

La población sometida a cirugía cardíaca mayor entre marzo de 2013 y enero de 2016 fue de 218 pacientes. Luego de aplicar criterios de inclusión y exclusión se seleccionaron 190 pacientes para el análisis estadístico (Figura 1). La edad promedio de la población fue de 66 años (±10,3), el 75% fueron hombres, 80% hipertensos, 28% diabéticos y 44% refirieron el antecedente de tabaquismo (Tabla 1). Se realizaron cirugías electivas en el 67%, urgentes en el 31% y de emergencia en el 2% de los casos. Con respecto al tipo de intervención realizada, el 61% se sometió a una cirugía de revascularización miocárdica (CRM) y el 26% a una cirugía de reparación o reemplazo valvular, de los cuales el 18% correspondieron a reemplazo valvular aórtico (RVAo), el 7% a reemplazo valvular mitral (RVM) y 1% a reparación mitral. En el 13% de los casos se efectuó una cirugía combinada (CRM asociada a cirugía de reparación o reemplazo valvular) en la cual la mayor asociación fue a RVAo.

La mortalidad global finalmente observada fue 4,2% (8 pacientes). Las causas de muerte fueron: shock séptico 2,11%, shock cardiogénico 1,05%, complicación intraquirófano 0,52% y sangrado quirúrgico que requirió reexploración 0,52%.

La mortalidad estimada según las calculadoras de riesgo fue para el ArgenSCORE 2,91%, para el EuroSCORE II 1,31% y para el STS score 0,83%.

Como puede observarse en la Figura 2, la capacidad de discriminar la probabilidad de muerte intrahospitalaria determinada por el área bajo la curva ROC fue adecuada en todos los casos. Para el ArgenSCORE fue 0,841 (IC95%: 0,718-0,965), mientras que para el EuroSCORE II fue 0,826 (IC95%: 0,681-0,970) y para el STS score fue 0,884 (IC95%: 0,751-1,00). Para evaluar el poder de calibración se aplicó el test de bondad de ajuste de Hosmer Lemeshow, obteniéndose en todos los casos resultados con p mayor a 0,05 (ArgenSCORE: p=0,307; EuroSCORE II: p=0,376; STS score: p=0,746). Cuando se calculó la RME para el ArgenSCORE fue 1,45 (IC95%: 0,67-2,74; p=0,302), demostrando una adecuada capacidad para asignar riesgo operatorio. Para el EuroSCORE II la RME fue 3,21 (IC95%: 1,49-6,10; p=0,005) y para el STS score fue de 5,04 (IC95%: 2,34-9,57; p≤0,001), infraestimándose significativamente la mortalidad en ambos casos (Tabla 2).

Discusión

La estratificación de riesgo operatorio previo a una cirugía cardíaca resulta fundamental en la toma de decisiones. Se dispone en la actualidad de múltiples calculadores de riesgo, entre ellos, los de mayor aplicación a nivel global son el EuroSCORE II y el STS score. Sin embargo, debemos analizar fehacientemente su confiabilidad y capacidad para discriminar morbimortalidad a la hora de utilizarlos en nuestra población.

El EuroSCORE II fue desarrollado en base a los resultados de una cohorte multinacional de 22.381 pacientes sometidos a cirugía cardíaca mayor en 154 hospitales de 43 países, en un período de 12 semanas en el año 20101. Por otra parte, el STS score lo fue a partir de 986.301 pacientes intervenidos con CRM, cirugía valvular aislada y cirugía combinada, a lo largo de 4 años en Estados Unidos, constituyendo la base de datos sobre riesgo en cirugía cardíaca más grande en el mundo2-4. Experiencias previas sobre la validación de estos modelos en poblaciones distintas a las originarias han observado pérdidas significativas en sus rendimientos predictivos. Esto probablemente sea a causa de diferencias regionales sobre perfiles de riesgo, estrategias quirúrgicas y hasta toma de decisiones terapéuticas. Además, estas diferencias no se limitan simplemente a la variación entre los distintos continentes, sino que países de un mismo continente y, más aún, centros quirúrgicos dentro de una misma ciudad han experimentado similares limitaciones7-9. A nivel local también se ha observado el mismo tipo de dificultades. La implementación del EuroSCORE en sus versiones I y II en cirugía cardíaca mayor y en particular en cirugía de RVAo en Argentina resultó en una sobrevaloración de los riesgos estimados en el caso del EuroSCORE y una subvaloración para el EuroSCORE II6,10. Es de destacar que si bien el STS score es ampliamente utilizado en nuestro país, al momento de realizar la redacción de este artículo, no se encontraron publicaciones respecto del análisis de rendimiento de este score a nivel local.

El ArgenSCORE es un modelo de predicción de riesgo de mortalidad en cirugía cardíaca, desarrollado en Argentina, calibrado y validado externamente, con un buen poder de discriminación de mortalidad intrahospitalaria y una adecuada correlación entre la mortalidad estimada y la observada5. El cálculo del mismo se encuentra determinado por la asignación de un puntaje a 16 variables preoperatorias de fácil interpretación. Resultados de distintos trabajos demuestran un excelente rendimiento del ArgenSCORE cuando se lo aplica en poblaciones regionales en comparación a sus análogos internacionales6,10. En las Tablas 3 y 4 puede observarse la comparación de los factores de riesgo considerados y el resumen de los datos de los estudios originales de los 3 modelos de riesgo implementados.

Para nuestro análisis decidimos incluir una población homologable a las evaluadas por los 3 modelos de riesgo, por lo cual se incluyeron únicamente pacientes sometidos a CRM, cirugía valvular aislada y cirugías combinadas, excluyendo los casos en donde se realizaron además otras intervenciones. Al implementar el ArgenSCORE para la determinación de riesgo en la población analizada, evidenciamos el mismo tipo de tendencia observadas en estudios previos. Se obtuvo un muy buen poder discriminatorio del ArgenSCORE para muerte intrahospitalaria al igual que el EuroSCORE II y STS score, con un buen grado de ajuste y una adecuada correlación entre la mortalidad predicha y la observada para el ArgenSCORE. Al contrario, el EuroSCORE II y STS score infraestimaron la mortalidad significativamente.

A partir de estos resultados, podemos concluir que el modelo de riesgo que mejor se adapta a nuestro centro es el ArgenSCORE. Además, al disponer de un modelo de estratificación de riesgo local, este termina siendo un punto de referencia mensurable (mediante el cálculo de razón de mortalidad estándar) para control de calidad en cirugía cardíaca en nuestra institución y un ajuste adecuado de los riesgos estimados.

El tamaño de la muestra relativamente pequeña, la inclusión de un único centro y el desarrollo del trabajo de manera retrospectiva pueden ser una limitante a la hora de evaluar sus resultados.

Conclusiones

El ArgenSCORE es una herramienta útil en la estratificación del riesgo quirúrgico, por la simpleza de sus variables y ser representativo de la población local, con un adecuado poder discriminatorio para mortalidad. Al aplicarlo en los pacientes de nuestro centro sometidos a cirugía cardíaca mostró un buen valor predictivo en la evaluación del riesgo y mortalidad intrahospitalaria. Se obtuvo una curva ROC excelente y una adecuada relación entre la mortalidad predicha y la mortalidad observada. De la misma manera, tanto el EuroSCORE II como el STS score presentaron una adecuada curva ROC, a pesar de que en ambos casos se infraestimó la mortalidad.

El ArgenSCORE, como cualquier score de riesgo es un instrumento más en la evaluación del paciente, debiendo utilizarse juiciosamente para maximizar los beneficios y evitar los daños.

Agradecimientos

Al Dr. Cristian Suárez y al Dr. Daniel Orquera por su gran colaboración en todas las instancias de la elaboración del presente trabajo. Al grupo de profesionales que trabajan en nuestra institución, en especial las Dras. Vanina Stratta y Leila Seinger, los médicos de staff y todo el equipo de salud.

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3. O’Brien SM, Shahian DM, Filardo G, Ferraris VA, Haan CK, Rich JB, et al. The Society of Thoracic Surgeons 2008 cardiac surgery risk models. Part 2 – Isolated valve surgery. Ann Thorac Surg 2009;88(1):S23-42.

4. Shahian DM, O’Brien SM, Filardo G, Ferraris VA, Haan CK, Rich JB, et al. The Society of Thoracic Surgeons 2008 cardiac surgery risk models. Part 3 – Valve plus coronary artery bypass grafting surgery. Ann Thorac Surg 2009;88(1):S43-62.

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Comparación del ArgenSCORE, EuroSCORE II y STS score en la predicción de mortalidad intrahospitalaria en cirugía cardíaca

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