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Artículo de Revisión

Disfunción valvular protésica: de la sospecha al diagnóstico

Paula Caminos, Fernando Andrés Regali, Carlos Adrián Carlessi

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2017;(140):0001-0001 


La disfunción valvular protésica (DVP) es una complicación posible en los pacientes portadores de este tipo de prótesis. Ante su sospecha, para llegar al diagnóstico debemos tener en cuenta la clínica del paciente, los datos del ecocardiograma y, en algunos casos, de la cinefluoroscopia.

Su diagnóstico ecocardiográfico requiere la integración de la velocidad máxima y los gradientes medios transvalvulares, el índice de velocidad Doppler y el área efectiva del orificio, entre otros. Estas herramientas permiten detectar la presencia de estenosis y/o insuficiencia significativas a través de una válvula protésica. A su vez, los puntos de corte para dichos parámetros varían de acuerdo con el tipo de prótesis, su tamaño y la posición en la que se encuentra.

Por medio de la cinefluoroscopia, en el caso de prótesis mecánicas, se define a la DVP por una limitación en la apertura del disco superior al 10% del valor normal de referencia para válvulas bidisco.

Podemos clasificarlas, desde el punto de vista etiológico, en disfunción protésica intrínseca, referida al fallo estructural de la prótesis (desgaste, rotura o degeneración), y disfunción valvular protésica extrínseca, la más frecuente, cuyas causas no son inherentes a la prótesis, tales como la fuga perivalvular, el tamaño inapropiado, la formación de pannus, trombosis y endocarditis infecciosa (vegetación, absceso u otras).

Clínicamente puede presentarse de forma aguda (edema agudo de pulmón, shock cardiogénico) o crónica (insuficiencia cardíaca de instauración progresiva, síndrome febril o incluso en forma asintomática). Sus diagnósticos diferenciales son: mismatch paciente-prótesis y estados de alto flujo.

Proponemos en esta revisión una estrategia diagnóstica de la DVP teniendo en cuenta sus diagnósticos diferenciales. Se analizan, además, sus etiologías más probables de acuerdo con la historia clínica del paciente y los parámetros ecocardiográficos.


Palabras clave: prótesis valvulares cardíacas, trombosis, enfermedades de las válvulas cardíacas,

Prosthetic valvular dysfunction (DVP) is a possible complication in patients with a prosthetic valve. For its suspicion, and to reach a diagnosis, we must consider the patient's symptoms, as well as echocardiographic and cinefluoroscopy parameters.

The echocardiographic definition requires the integration of mean transvalvular gradient, maximum velocity, doppler velocity index and effective orifice area. These tools allow the detection of significant stenosis and / or insufficiency through a prosthetic valve. In turn, the cut-off points for these parameters vary according to the type of prosthesis, its size and the position in which it is located.

By means of the cinefluoroscopy, in the case of mechanical prostheses, the DVP is defined by a limitation in the opening of the disc greater than 10% of the normal reference value for bileaflet valves.

We can classify them, from the aetiological point of view, in intrinsic prosthetic dysfunction, referred to the structural failure of the prosthesis (wear, rupture or degeneration), and extrinsic prosthetic valvular dysfunction, the most frequent, whose causes are not inherent to the prosthesis, such as perivalvular leakage, inappropriate size, pannus formation, thrombosis and infective endocarditis (vegetation, abscess or others).

Clinically, it may present in an acute (acute pulmonary edema, cardiogenic shock) or chronic form (heart failure with progressive onset, febrile syndrome or even asymptomatic). Its differential diagnoses are: patient-prosthetic mismatch and high-flow states.

We propose in this review a diagnostic strategy of the PVD taking into account its differential diagnoses. The most probable aetiologies according to the patient's clinical history and echocardiographic parameters are also analyzed.


Keywords: heart valve prosthesis, thrombosis, heart valve diseases,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2017-10-08 | Aceptado | Publicado 2017-08-31

Tabla 1. Prótesis mecánicas aórticas normales.

Tabla 2. Prótesis mecánicas mitrales normales.

Figura 1. Medida del ángulo de apertura en prótesis bivalvas. Izquierda: prótesis bivalva con ani...

Figura 2. Gradiente aumentado en una prótesis mitral bivalva. A. Doppler color de jets lateral (fle...

Figura 3. Propuesta de algoritmo diagnóstico de disfunción de válvulas protésicas (PrVA) en cont...

 Introducción

 

En la actualidad se estima que se implantan 140.000 prótesis valvulares mecánicas anuales en todo el mundo, con una cantidad similar de sus homónimas biológicas, y la incidencia de disfunción de las mismas va in crescendo1-4.

El implante de una prótesis valvular mecánica cardíaca hace al paciente poseedor de una nueva patología; por lo tanto, es necesaria la utilización de métodos diagnósticos para su seguimiento, a fin de detectar oportunamente posibles complicaciones3. El objetivo del presente trabajo es conocer los exámenes complementarios y poder realizar el diagnóstico correcto de disfunción valvular protésica respecto de otras entidades.

 

Materiales y métodos

 

Se realizó una búsqueda bibliográfica en la web (PubMed, RIMA, Google académico), guías y consensos, revisiones, presentaciones de casos y tratados de cardiología, los cuales se analizaron, se discutieron y se procedió a generar la siguiente revisión.

En dichos buscadores se utilizaron los siguientes términos: “disfunción valvular protésica”, “obstructed mechanical prosthetic valves”, “Pibarot – valves” “fibrinólisis – válvulas protésicas”.

 

Desarrollo

 

Las primeras prótesis valvulares se implantaron en posición aórtica en 1953 y las mitrales en 1960. En esta misma década se desarrollaron las prótesis disco flotante y, a fines de la misma, las prótesis de un disco pivotante “sin bisagra o gozne”. En la siguiente década aparecieron las prótesis de 2 discos pivotantes, sin bisagra, y las prótesis de St. Jude4.

Cerca de 90 000 cirugías de recambios valvulares son realizadas en Estados Unidos cada año y 280 000 en todo el mundo. Aproximadamente la mitad de ellas son prótesis mecánicas, cuya durabilidad oscila entre 20 y 30 años4. Sin embargo, los portadores de prótesis valvulares se hacen acreedores de una nueva enfermedad, por las complicaciones inherentes a las mismas y/o asociadas a la anticoagulación3. El resultado de las válvulas implantadas depende de factores hemodinámicos, así como de aquellos relacionados con trombogenicidad y durabilidad de los materiales. Pibarot y colaboradores hacen referencia a tres situaciones: 1) disfunción valvular protésica (DVP), 2) mismatch paciente-prótesis y 3) estados de alto flujo4.

 

Mecanismos de disfunción

 

Existen mecanismos que pueden ser comunes a todas las prótesis o específicos de cada una de ellas, dependiendo del tipo, modelo, material de fabricación y sitio de implantación, así como del estado miocárdico intrínseco y la zona de sutura. Desde un punto de vista etiológico, es posible clasificarlos de la manera que se describe a continuación3:

 

Disfunción protésica intrínseca

Esta complicación, también conocida como fallo estructural primario de la prótesis, se debe al desgaste y rotura del material, en el caso de las prótesis mecánicas, y a la degeneración y calcificación de los velos, en el caso de las prótesis biológicas. Actualmente, se considera una rareza el fallo estructural primario de una prótesis mecánica, pero es la principal causa de disfunción en las biológicas3.

 

Disfunción protésica extrínseca

Se origina por causas ajenas a la válvula protésica.

1. Fuga perivalvular: es la más común, se produce por una separación entre el anillo de la prótesis y el de la válvula sustituida. Suele tener lugar cuando la técnica quirúrgica es deficiente o existe mala calidad del anillo receptor; su aparición frecuentemente sucede en los primeros días o semanas del posoperatorio3.

2. Tamaño inapropiado de la prótesis en relación al anillo receptor (fenómeno llamado too-small to fit): esta situación se presenta cuando el anillo de la prótesis valvular es pequeño en relación con la anatomía del paciente. La persistencia de los síntomas previos a la cirugía en el posoperatorio alerta sobre esta situación3.

3. Anemia hemolítica: se produce por flujo turbulento en condiciones de fuga, fallo estructural, trombosis o prótesis muy pequeñas3.

4. Atrapamiento por pannus: tejido inflamatorio que se desarrolla sobre la prótesis y suele presentarse con el transcurso del tiempo, aumentando los gradientes transprotésicos y disminuyendo la capacidad funcional del paciente3.

5. Trombosis protésica: este evento se presenta con mayor frecuencia en pacientes que tienen prótesis mecánicas con un régimen de anticoagulación inadecuado, prótesis en posición mitral y/o doble prótesis3-5.

 

Las complicaciones que aparecen en el posoperatorio inmediato están generalmente relacionadas con la técnica quirúrgica, mientras que las que aparecen después de esta fase están en relación con el tratamiento anticoagulante o con la disfunción inherente a la prótesis. Aun con los cuidados adecuados de esta, la incidencia de complicaciones es de aproximadamente 3%/año6-8.

La patogenia del fenómeno trombótico se inicia durante el acto quirúrgico, con la activación plaquetaria por la desendotelización del tejido perivalvular y por el flujo sanguíneo en la circulación extracorpórea; luego continúa por el contacto con el anillo, las suturas y la prótesis. A las reacciones histoquímicas iniciales, se suman en el posoperatorio inmediato las variaciones de anticoagulación, el bajo volumen minuto cardíaco, eventuales episodios de fibrilación auricular y el estado de hipercoagulabilidad propio de una cirugía mayor. Todos estos factores son los responsables de la trombosis en los primeros 3 meses del reemplazo valvular. Pasado este período, la incidencia disminuye gracias a la endotelización de la región perivalvular y de la estructura protésica, la adecuada anticoagulación, la mejoría de la función sistólica y la corrección de las arritmias7-10.

El riesgo de trombosis es variable y depende del tipo de válvula y su ubicación. Las prótesis en posición mitral tienen una incidencia anual de trombosis que varía del 0.12% (biológicas) al 0.89% (mecánicas), en tanto que en posición aórtica la incidencia es de 0.04% (biológicas) y de 0.29% (mecánicas)11-14.

 

Pasos diagnósticos

 

Clínica: ante un paciente con antecedentes de colocación de prótesis valvular, que se presenta con disnea, síncope, dolor precordial o paro cardiorrespiratorio, la sospecha de DVP es razonable. De todos modos, otros diagnósticos diferenciales, tales como síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca, arritmias malignas y sepsis no se deben dejar de contemplar3.

La forma de instauración del cuadro puede ser (i) aguda: edema agudo de pulmón (37%), insuficiencia cardíaca (63%) o shock cardiogénico (25%), con una mortalidad del 33 al 100%; o (ii) subaguda o crónica: disnea progresiva o bien DVP asintomática3-5.

Examen físico: aparición de un nuevo soplo o cambio de las características de un soplo ya conocido; signos de insuficiencia cardíaca8,9.

Electrocardiograma: los hallazgos son inespecíficos8,9.

Radiografía de tórax: pueden existir signos de congestión pulmonar8,9.

Cinefluoroscopia (CF): se define DVP por CF a una limitación en la apertura del disco mayor del 10% del valor normal informado por el fabricante en válvulas bidisco (Tablas 1 y 2)1. El ángulo de apertura se define como la distancia entre el anillo protésico y el disco en su máxima apertura (Figura 1)1. Dentro de las prótesis más frecuentemente utilizadas (St. Jude y Carbomedic) encontramos que en la primera de estas el anillo no es radioopaco y solo se ven los discos que se mueven como “alas de mariposa”, en el perfil se ven como una “V” cuando está cerrada y como dos líneas casi paralelas cuando está abierta, abriéndose a 85º; en cuanto a la prótesis Carbomedic, el anillo se ve como tres círculos concéntricos, con un anillo central más ancho y más radioopaco; los discos se abren a 78º 1.

Ecocardiografía Doppler: la evaluación de una prótesis requiere el registro de la velocidad máxima y el gradiente medio transvalvulares, el índice de velocidad Doppler (IVD) y el área efectiva del orificio (AEO), entre otros. Estas herramientas permiten detectar la presencia de estenosis y/o insuficiencia significativas a través de una válvula protésica. A su vez, los puntos de corte para dichos parámetros varían según el tipo de prótesis, su tamaño y la posición en la que se encuentra. Dada la importancia de su detección, resulta fundamental el registro de la velocidad y los gradientes transprotésicos, así como su integración sistemática con otros parámetros cuando resultan anormales (Figuras 2 y 3)2,4.

Pibarot y colaboradores recomiendan tener en cuenta 4 variables:

  1. Gradiente transprotésico.

  2. Velocidad transprotésica.

  3. Área efectiva del orificio (AEO).

  4. Índice de velocidad Doppler (IVD).

A partir de estas se puede llegar a la interpretación de estados de alto flujo, que son aquellos que se presentan en pacientes en situaciones de estrés, fiebre, hipervolemia, hiperadrenérgicos o con regurgitación valvular. En dichos escenarios, los gradientes transprotésicos están anormalmente elevados (en posición aórtica superior a 15-20 mmHg y en posición mitral superior a 5-7 mmHg) con índices de velocidad Doppler normales4.

En aquellos casos en donde los gradientes están elevados, pero con velocidades transprotésicas bajas, se sospechará la posibilidad de disfunción protésica por obstrucción4.

Por otra parte, cuando los gradientes transprotésicos se presentan elevados y el área efectiva del orificio indexada de la prótesis se halla disminuida con respecto a la de referencia, se plantea la posibilidad de mismatch paciente-prótesis4.

En aquellos individuos que presentan un gradiente transprotésico elevado con un valor de AEO de referencia inferior al área del orificio mensurada y una prótesis valvular mecánica bidisco, la anormalidad en la apertura de los mismos por fluoroscopia o por ecocardiograma transesofágico, asociada a signos indirectos y síntomas, se debe considerar como posible DVP (Figura 3)4.

Podríamos adjudicar a la intensidad ultrasónica obtenida a través de este método, tenue o densa, en disfunción por trombo o pannus respectivamente, si bien en muchos casos la diferenciación de ambas entidades se torna dificultosa, siendo en este contexto sumamente útil la tomografía computarizada cardíaca1,15,16.

La CF evalúa rápidamente el funcionamiento de las prótesis mecánicas a disco y distingue una normal de una disfuncionante, con una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del 71%, 93%, 67% y 94%, respectivamente1. La CF también puede detectar precozmente una DVP aun en ausencia de anormalidades ecocardiográficas. Se ha informado que hasta el 24% de las trombosis protésicas tienen gradientes y áreas normales; estos pacientes se pueden identificar a través de este método, que permite la evaluación funcional siempre que se obtenga la proyección de perfil de acuerdo a la variable “orientación” con la que el cirujano implanta la prótesis1.

 

Discusión

 

En la actualidad, llegar al diagnóstico de la etiología en la DVP es un anhelo porque no se dispone de ningún método complementario que nos brinde certeza, si bien contamos con exámenes que nos aproximan razonablemente a él.

También nos planteamos la utilidad de realizar cinefluoroscopia en pacientes asintomáticos, como screening de DVP, dado que las prótesis valvulares pueden presentar cierto grado de disfunción aun sin tener gradientes transprotésicos elevados. Cabría evaluar si esta situación implica algún riesgo futuro para dicha población. Otra posibilidad, es la realización de ecocardiograma Doppler previo al alta sanatorial, en el posoperatorio inmediato, para conocer los gradientes transprotésicos con los que el paciente es externado y de esta forma no sobreestimar la DVP1-3.

 

Conclusión

 

Es de suma importancia tener alto grado de sospecha para detectar la disfunción valvular protésica de forma temprana y disminuir los riesgos fatales. Consideramos que los recursos materiales deben tener la tecnología adecuada para brindar información de calidad y se debe contar con un equipo de recursos humanos entrenado en el reconocimiento de esta patología.

Para llegar al diagnóstico es necesario tener en cuenta múltiples factores y combinar los exámenes complementarios de forma escalonada, a fin de brindar el tratamiento adecuado sin aumentar los riesgos terapéuticos.

 

Agradecimientos

 

Nuestro agradecimiento a la Dra. María Guillermina Bevilacqua, por su desinteresada colaboración en la realización de esta rev

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Autores

Paula Caminos
Residente de Cardiología.
Fernando Andrés Regali
Residente de Cardiología.
Carlos Adrián Carlessi
Coordinador de Unidad Coronaria. Especialista en Ecocardiografía Doppler. Clínica de Nefrología, Urología y Enfermedades Cardiovasculares. Santa Fe, Rep. Argentina.

Autor correspondencia

Paula Caminos
Residente de Cardiología.

Correo electrónico: paulacaminos@hotmail.com.ar

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Titulo
Disfunción valvular protésica: de la sospecha al diagnóstico

Autores
Paula Caminos, Fernando Andrés Regali, Carlos Adrián Carlessi

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2017-08-31

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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