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Artículo Original

Fibrilación auricular, digoxina y pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada: análisis del Registro CONAREC XVIII

Ezequiel J. J Zaidel, Matías Galli, Ezequiel Besmalinovich, Rodolfo D Leiva, Miguel A Freis, Gonzalo E Pérez, Lucas R Corradi

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología ;():0227-0230 


Introducción. Existe poca información acerca del papel de la fibrilación auricular (FA) y la digoxina en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca (IC) descompensada.
Objetivos. Nuestro objetivo fue analizar si la FA crónica y la digoxina modifican la evolución nosocomial de la IC en una población contemporánea y evaluar factores predictores de mortalidad en esta población.
Métodos. Se realizó un análisis de la base de datos del registro prospectivo CONAREC XVIII, desarrollado por residentes de Cardiología de Argentina.
Resultados. Sobre 1160 pacientes, 415 (35%) presentaban FA crónica (grupo FA) y 745 no (grupo no FA). La mediana de edad fue 78 años en el grupo FA vs. 70 años en el grupo no FA (p<0,01). El 43% en el grupo FA era de sexo femenino (vs. 38%; p<0,01). El grupo FA tenía mayor proporción de IC con fracción de eyección preservada (53 vs. 38%, p<0,01). No se hallaron diferencias en los días de hospitalización (mediana 6 días) ni en la mortalidad (10,4% vs. 11,8%; p=NS). En el análisis multivariado en el grupo FA, fueron predictores independientes de muerte el shock, la insuficiencia renal y el uso previo de digoxina.
Conclusiones. Un tercio de los pacientes hospitalizados por IC presentan FA, pero esta no modifica la evolución hospitalaria. La población con IC y FA representa un subgrupo de riesgo, con elevada tasa de comorbilidades; y en ellos, el uso de digoxina se asoció en forma independiente con la mortalidad hospitalaria.


Palabras clave: insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, digoxina,

Introduction. There is little information about the role of atrial fibrillation (AF) and digoxin in patients hospitalized for decompensated heart failure (HF).
Objective. Our goal was to analyze whether chronic AF and use of digoxin modify hospital evolution of HF in a contemporary population, and to evaluate predictors of mortality in this population.
Methods. We performed an analysis of the database of the prospective registry CONAREC XVIII, developed by residents of cardiology from Argentina.
Results. From 1160 patients, 415 (35 %) had chronic AF (AF group) and 745 did not (non-AF group). The median age was 78 years in the AF group vs. 70 in the non-AF group (p<0.01). 43% in the AF group were female (vs. 38%; p<0.01). The AF group had a higher proportion of HF with preserved ejection fraction (53 vs. 38%; p<0.01). No differences in the length of hospitalization (median 6 days) or mortality (10.4% vs. 11.8%; p=NS) were found. In the multivariate analysis in the AF group, shock, renal failure, and previous use of digoxin were independent predictors of death.
Conclusion. Atrial fibrillation is present in one third of the patients admitted for decompensated heart failure, but it does not modify hospital evolution. Patients with AF and HF represent a high risk population, with high rate of comorbidities and among them, digoxin use was independently associated with hospital mortality.


Keywords: heart failure, atrial fibrillation, digoxin,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2017-02-03 | Aceptado 2017-09-10 | Publicado 2017-12-29

Tabla 1. Características basales de la población. 

Tabla 2. Tratamiento farmacológico previo.

Tabla 3. Internación y evolución.

Tabla 4. Predictores de mortalidad en 415 pacientes internados por insuficiencia cardíaca descompe...

introducción

 

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente, con una prevalencia según registros internacionales de alrededor del 1-2% en la población mundial; y esta es aún mayor conforme aumenta la edad, llegando hasta el 15% en la población mayor de 80 años1,2. La presencia de FA aumenta al doble la tasa de mortalidad, inclusive ajustada por otras causas, incrementando 5 veces el riesgo de padecer un accidente cerebrovascular (ACV)3-5. Debido al incremento progresivo en la expectativa de vida, en los Estados Unidos la prevalencia de FA en la población general podría llegar a 5.6 millones de individuos para el año 20501.

Por otro lado, la insuficiencia cardíaca (IC) constituye uno de los principales motivos de hospitalización en países desarrollados: en Europa representa alrededor del 5% de las admisiones médicas, y en Estados Unidos es el diagnóstico más común entre los pacientes hospitalizados mayores de 65 años. Esta entidad genera elevados costos en salud, de los cuales el 70% se debe a las hospitalizaciones6.

En un trabajo clásico publicado por Kannel et al. en la cohorte de Framingham, la incidencia de FA en la población con IC y viceversa es similar, alcanzando aproximadamente un 30% de ambas a 10 años7. Esto se debe probablemente a que comparten mecanismos fisiopatológicos similares8.

Existen pocos datos acerca de esta problemática en América Latina. En registros previos en Argentina la prevalencia de FA en pacientes con IC descompensada fue de alrededor del 30%9,10. El registro CONAREC XVIII es, a la fecha, el registro más grande de IC en nuestro medio y el único con auditoría11. Dado su volumen de pacientes y calidad de datos, nos permite realizar análisis de subgrupos.

Nuestro objetivo fue analizar si la FA crónica y el uso de digoxina modifican la evolución nosocomial de la IC en una población contemporánea, y evaluar factores predictores de mortalidad en esta población.

 

Métodos

 

El registro CONAREC XVIII fue multicéntrico, prospectivo, observacional y con auditoría, que incluyó 1277 pacientes consecutivos de 64 centros con Residencia de Cardiología afiliados al Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC), entre julio y agosto de 2011, que ingresaban a instituciones médicas por insuficiencia cardíaca descompensada. El estudio fue realizado por residentes, sin financiamiento. Para este análisis, sobre la base de datos global se excluyeron 117 pacientes que presentaron FA durante la hospitalización (FA primer episodio), permaneciendo 1160 sujetos para su evaluación.

Se analizaron las características basales, medicación previa, características de la hospitalización por IC, etiología de la cardiopatía, factor de descompensación y estudios complementarios. Se definió IC con función sistólica del ventrículo izquierdo (FSVI) preservada cuando la fracción de eyección era mayor al 45%. La evolución hospitalaria se categorizó en función de los días de hospitalización, tratamiento al egreso y la tasa de mortalidad.

 

Análisis estadístico

Las variables categóricas se describen como número y porcentaje del mismo, las variables continuas se describen como media y desviación estándar o mediana e intervalo intercuartilo según su tipo de distribución. Se compararon las variables de las dos poblaciones mediante test de la t de Student, chi cuadrado o Fisher según correspondiera. En los pacientes con FA, se realizó un análisis univariado para evaluar la asociación entre diferentes factores y mortalidad en esta población. Al evidenciarse relación, se realizó un análisis de regresión logística multivariable. Se consideró significativa una p< 0,05 y se utilizó el programa Epi Info 2000®.

 

Resultados

 

Sobre un total de 1160 pacientes, 415 (35%) presentaban FA crónica (grupo FA) y 745 no (grupo no FA). En la Tabla 1 se describen las características basales de la población. La mediana de edad fue 78 años en el grupo FA vs. 70 años en el grupo no FA (p< 0,01). El 43% en el grupo FA era de sexo femenino (vs. 38% del grupo no FA, p< 0,01). El grupo FA presentaba tendencia a mayor hipertensión arterial (HTA) y menor prevalencia de otros factores de riesgo como dislipidemia (DLP), diabetes (DBT) y tabaquismo (TBQ) o ex TBQ. Los pacientes con FA presentaban menor tasa de enfermedad vascular periférica (EVP), infarto y revascularización coronaria, pero mayor prevalencia de ACV (p< 0,01). No hallamos diferencias en alcoholismo, insuficiencia renal crónica (IRC), y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Hubo mayor prevalencia de hipotiroidismo en el grupo FA, 13,5% vs. 8,7% en el grupo no FA (p< 0,01). Los pacientes con FA previa presentaban mayor proporción de internaciones por IC en el último año (61% vs. 50%, p< 0,01), sin diferencias en la clase funcional previa a la hospitalización (80% en clase funcional II-III). Los datos acerca del tratamiento farmacológico previo se describen en la Tabla 2.

La cardiopatía isquémica fue la etiología más frecuente en ambos grupos, pero con mayor prevalencia en los pacientes sin FA. En ellos la segunda etiología en frecuencia fue la valvular, y también hubo mayor prevalencia de taquimiocardiopatía.

En los pacientes con FA, los factores de descompensación de la IC fueron infecciones (23,9%), progresión de la enfermedad (23,1%), arritmias (12,1%), ingesta excesiva de agua y sodio (11,8%), medicación insuficiente (10,8%), abandono de la medicación (9,2%), hipertensión arterial (7,2%) e isquemia (1,4%).

En cuanto a la internación (Tabla 3), la media de frecuencia cardíaca al ingreso fue mayor en los pacientes con FA (89 latidos por minuto [lpm] vs. 85 lpm, p< 0,01). Se realizó ecocardiograma a 875 pacientes: el grupo FA tenía mayor proporción de IC con FSVI preservada (53 vs. 38%, p< 0,01). No hubo diferencias globales respecto a los recursos utilizados durante la hospitalización (diálisis, catéter de Swan-Ganz e inotrópicos). La mediana de internación fue de 6 días (rango intercuartilo [RIC]: 4-10) en ambos grupos.

Más del 75% de los pacientes en ambos grupos recibieron betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II) y furosemida al alta. En los pacientes con FA, la tasa de anticoagulación al egreso fue 56%, y se encontraban tratados con digoxina en un 27% (vs. 6% en los no fibrilados, p< 0,01). La mortalidad fue del 10,4% en la población con FA e IC, vs. 11,8% en los pacientes sin FA, sin diferencias significativas (p=0,22).

En los 415 pacientes con FA, se realizó análisis univariado (Tabla 3), evidenciándose una asociación entre mortalidad y los siguientes factores: IRC, diabetes, uso de inotrópicos, presentación como shock, requerimiento de asistencia respiratoria mecánica (ARM), y el uso previo de digoxina. No se correlacionó la mortalidad con edad, sexo, ni función ventricular. Los pacientes que recibían betabloqueantes previamente tuvieron una tendencia a menor mortalidad (58% vs. 71%; odds ratio [OR]=0,56; intervalo de confianza 95% [IC95%]: 0,29-1,07; p=0,058). Luego de realizar un análisis de regresión logística múltiple (Tabla 4), los factores que se asociaron en forma independiente con mortalidad fueron el uso previo de digoxina, la IRC y la presentación como shock, persistiendo la tendencia a menor mortalidad con el uso previo de betabloqueantes.

 

Discusión

 

En nuestro estudio la prevalencia de FA en pacientes hospitalizados por IC descompensada fue 35%. Este porcentaje es similar al presentado en la cohorte Framingham y a los registros previamente referidos, y parece sostenerse a lo largo del tiempo, fortaleciendo la asociación fisiopatológica7,9,10.

Si bien la FA puede manifestarse en todas las cardiopatías, destacamos que los pacientes con FA en este registro eran más añosos, con predominio del sexo femenino, y mayor prevalencia de HTA e IC con FSVI preservada. Ese subgrupo de pacientes no se encuentra representado en los estudios clínicos aleatorizados de estrategias farmacológicas ni de dispositivos implantables, y la mayoría de las recomendaciones provienen de opiniones de expertos. Esto podría explicar en parte la heterogeneidad en el tratamiento al egreso que observamos en este estudio.

Al igual que en otros registros de IC en Argentina, las etiologías más frecuentes fueron isquémica, hipertensiva y valvular; pero cabe destacar que en un 7% de los casos la etiología de la IC fue la propia FA (taquimiocardiopatía)9,10. Esta FA “sintomática”, se asocia habitualmente a terapéuticas más agresivas, intentos de ablación o reversión, y tasas más elevadas de anticoagulación, hecho que no pudimos corroborar en este Registro.

El trabajo no fue diseñado para analizar características de la FA, por lo que detalles acerca del tiempo de evolución, clasificación, puntajes de scores (CHADS2, CHA2DS2-Vasc y HAS-BLED) no fueron recabados. Igualmente, dado que todos los pacientes presentaban IC, el 100% de los pacientes tenían un puntaje de CHADS de al menos 1. A pesar de esto, solo el 56% de ellos fueron anticoagulados. Este resultado debería evaluarse a futuro dado el potencial riesgo embólico y de muerte a mediano plazo en el grupo que no recibió anticoagulantes.

La inclusión de pacientes en época invernal puede haber generado que las infecciones sean un factor de descompensación más prevalente que lo habitual. Los demás factores de descompensación de la IC hallados son similares a los de otros registros locales, salvo por la descripción de la propia arritmia como factor de descompensación en un 12% de los pacientes con FA9,10. Con respecto a la mortalidad hospitalaria, esta fue similar en ambos grupos. Es posible que en los pacientes con FA añosos, de sexo femenino con FSVI preservada, la elevada tasa de mortalidad esté relacionada con las comorbilidades de esta población (IRC, EPOC, hipotiroidismo, eventos cerebrovasculares, infecciones concomitantes), muy prevalentes en nuestro registro, más que con el daño orgánico producido por la propia falla cardíaca.

Por último, evidenciamos en el subgrupo de pacientes con FA e IC en el análisis multivariado predictores de mortalidad hospitalaria clásicos como la presentación en shock y la insuficiencia renal. Es destacable la asociación entre digoxina y mortalidad. La misma fue demostrada en un subanálisis del registro AFFIRM, y los autores del mismo refieren que la evaluación de los niveles de digoxinemia hubiera sido definitoria para comprender esta asociación12. En nuestro registro tampoco hubo evaluación de niveles de digoxinemia, pero podría ser la población añosa, con IRC, FA e IC, un grupo susceptible a la intoxicación y eventos adversos con este fármaco.

Las limitaciones que hemos evidenciado fueron que el registro no se realizó para evaluar las características de la fibrilación auricular, por lo que no se pudieron determinar los puntajes de riesgo embólico ni de sangrado. Tampoco se evaluó si el motivo de muerte tuvo relación con el tratamiento de la arritmia o sus complicaciones. El tiempo de uso de digoxina previo a la internación no fue evaluado. Al ser el seguimiento limitado a la internación, hubo falta de información acerca de la relación temporal entre FA e IC.

 

Conclusiones

 

Un tercio de los pacientes hospitalizados por IC presentan FA, pero dicha arritmia no modifica la evolución hospitalaria. Esta población representa un subgrupo de riesgo, con elevada tasa de comorbilidades, y en ellos, el uso de digoxina se asoció en forma independiente con la mortalidad hospitalaria.

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Autores

Ezequiel J. J Zaidel
Miembro del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC)..
Matías Galli
Miembro del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC)..
Ezequiel Besmalinovich
Miembro del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC)..
Rodolfo D Leiva
Miembro del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC)..
Miguel A Freis
Miembro del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC)..
Gonzalo E Pérez
Miembro del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC)..
Lucas R Corradi
Miembro del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC)..

Autor correspondencia

Ezequiel J. J Zaidel
Miembro del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC)..

Correo electrónico: ezezaidel@gmail.com

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Titulo
Fibrilación auricular, digoxina y pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada: análisis del Registro CONAREC XVIII

Autores
Ezequiel J. J Zaidel, Matías Galli, Ezequiel Besmalinovich, Rodolfo D Leiva, Miguel A Freis, Gonzalo E Pérez, Lucas R Corradi

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2017-12-29

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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