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Caminos críticos

Aspectos anatómicos y “banderas rojas” que el radiólogo debe considerar al evaluar una lesión en la glándula parótida

Ángela M Cabra Alvarado, Fernando M Ferraro, Luis A. A Miquelini, Daniela E Simbler, José Rogondino, Adriana García, Suresh K Mukherji

Revista Fronteras en Medicina ;():0146-0149 


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Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Hospital Británico de Buenos Aires. Para solicitudes de reimpresión a Revista Fronteras en Medicina hacer click aquí.

Recibido 2017-09-29 | Aceptado 2017-10-20 | Publicado 2017-12-29

Figura 1. Esquema anatómico demostrando los lóbulos de la glándula parótida. La línea amarilla ...

Figura 2. Glándula parótida normal por RM. Imágenes de RM en secuencia T1 coronal sin contraste e...

Figura 3. Tumor mixto benigno (adenoma pleomorfo). Imágenes de RM en secuencia T1 coronal sin contr...

Figura 4. Tumor mixto benigno (adenoma pleomorfo). Imagen de TC, corte axial, con contraste endoveno...

Figura 5. Banderas rojas al evaluar la glándula parótida: señal hipointensa en T2. Corte axial d...

Figura 6. Cortes coronales de RM, secuencia T2 (a) y secuencia STIR (b). Paciente con antecedente de...

La glándula parótida es la glándula salival mayor dominante, y es la más grande en la cabeza y cuello. Su principal función junto a otras glándulas salivales es secretar saliva y juega un papel importante en la lubricación, la digestión, la inmunidad y el mantenimiento general de la homeostasis dentro del cuerpo humano.

Se ubica una a cada lado en los espacios homónimos, por fuera del espacio parafaríngeo, por debajo del conducto auditivo externo y mastoides, por detrás del espacio masticador y por arriba y detrás del espacio submandibular. Se compone de dos lóbulos, superficial (80%) y profundo (20%), con un conducto excretor (de Stenon) proyectado en la superficie del músculo masetero.

El diagnóstico de las enfermedades asociadas a las glándulas salivales se realiza mediante imágenes, especialmente resonancia magnética de estas estructuras.

Se han reportado recientemente algunas dificultades en la interpretación de los diagnósticos. En ocasiones estos dependen del examinador; sin embargo, la mayor parte de las veces, estos incluyen condiciones difíciles durante el examen técnico relacionadas con el paciente1.

Asociada a estas dificultades también se han descrito la existencia de similitudes en las imágenes de ultrasonido de diferentes enfermedades2.

Lesiones tales como quistes, linfomas, tumores benignos o malignos de las glándulas salivales o los ganglios linfáticos metastásicos se pueden confundir. La imagen de los cambios diseminados focales, tanto anecoicos como sólidos, no son patognomónicos para enfermedades específicas en las glándulas salivales3-5.

La anatomía de la glándula parótida nos muestra que el nervio facial es una estructura noble de gran importancia funcional la cual se proyecta en el receso interlobar. Dicho nivel también puede determinarse mediante un plano sagital imaginario tangencial a la superficie lateral de la vena retromandibular (Figura 1).

Los hallazgos respecto de la anatomía de la glándula parótida por RM muestran que la misma tiene abundante tejido graso, aproximadamente con una relación de tejido adiposo a glandular de 1:1; esta composición le otorga hiperintensidad en secuencias potenciadas en T1 y T2 (Figura 2).

Conocer cuáles son las posibles variaciones anatómicas de las venas de la cabeza y el cuello posee valor agregado especialmente para orientar a los cirujanos que realizan intervenciones en estas regiones, y para los radiólogos. La vena retromandibular se usa como guía para exponer las ramas del nervio facial dentro de la glándula parótida, durante la cirugía parotídea y la reducción abierta de las fracturas del cóndilo mandibular. También se utiliza como un punto de referencia para la localización del nervio y la compartimentación de las lesiones de la glándula parótida, antes de la cirugía, al realizar la tomografía computarizada, la resonancia magnética y/o la ecografía. Los principales vasos intraparotídeos son la vena retromandibular (VRM) y la arteria carótida externa (ACE), los cuales son fácilmente identificables por el vacío de señal, especialmente en secuencias potenciadas en T26,7.

La VRM es el vaso de mayor calibre y se sitúa inmediatamente por detrás del ángulo de la mandíbula. Las ramas del nervio facial tienen un trayecto lateral a la vena. La ACE se encuentra medial a la vena retromandibular.

El adenoma pleomorfo o tumor mixto benigno (TMB) es el tumor que más comúnmente se origina en la glándula parótida. Los signos y síntomas del adenoma pleomórfico de las glándulas salivales menores varían, dependiendo del sitio anatómico involucrado8,9.

Según reportes epidemiológicos del adenoma pleomorfo es útil tener presente la regla del 80%: el 80% de los tumores se localizan en el espacio parotídeo; el 80% se localiza en la glándula parótida; el 80% de los tumores se asientan en su lóbulo superficial y suele ubicarse en el tercio medio de la glándula. Aparecen más frecuentemente en mujeres de entre 40 y 50 años como una masa indolora en la región parotídea10.

El término TMB hace referencia a las características histológicas de estos tumores, que están compuestos de elementos mixtos epiteliales y mesenquimales (estroma). El estroma, a su vez, puede estar formado por elementos mucoides, fibroides, condroides y vasculares en proporciones variables11. En general se trata de tumores encapsulados, de bordes lisos, definidos y morfología redondeada u oval, se destacan por presentar alta señal en secuencia T2; cápsula completa de baja intensidad de señal en T2; señal alta en el mapa de ADC; realce homogéneo tras administrar el contraste endovenoso (Figuras 3 y 4).

La captación de contraste tiende a ser tardía, por lo que es útil realizar series tardías tanto en la tomografía computarizada (TC) como en la RM. La excepción, son los tumores de gran tamaño que pueden ser lobulados y heterogéneos por la presencia de quistes, hemorragia, grasa y calcificaciones.

Los TMB son los tumores de las glándulas salivales que más frecuentemente calcifican, por lo que la presencia de calcio en un tumor en el interior de una glándula salival favorece el diagnóstico de tumor mixto benigno12.

Como regla general se debe considerar que si un tumor es multicéntrico, no ha sido operado previamente, tiene bordes infiltrativos o es hipointenso en T2, no corresponde a un tumor mixto benigno. Los signos de alarma que el radiólogo debe considerar a la hora de evaluar una lesión parotídea surgen luego de conocer la forma de presentación típica del TMB. Se deberán tener en cuenta las siguientes “banderas rojas”:

 

• Señal hipointensa en T2.

• Márgenes irregulares asociado a realce poscontraste del parénquima adyacente.

• Lesiones mayores a los 10 mm.

• Baja señal en el mapa de ADC.

• Ganglios regionales o a distancia con características fuera de parámetros normales.

• Compromiso clínico y radiológico (diseminación perineural) del nervio facial homolateral a la lesión.

 

Los tumores malignos de alto grado son tumores muy celulares, prácticamente no producen secreciones y presentan una señal intermedia o baja en todas las secuencias, mientras que los tumores benignos o malignos de bajo grado se presentan como masas hipointensas en secuencias potenciadas en T1 e hiperintensas en secuencias potenciadas en T2. Este aumento de señal en T2 refleja que los tumores bien diferenciados o benignos producen secreciones serosas o mucosas, y tienen, por tanto, un alto contenido en agua que se refleja en la hiperintensidad de señal en secuencias potenciadas en T2.

Una tumoración con comportamiento hipointenso en secuencias potenciadas en T2 debe alertarnos de la posibilidad de una tumoración maligna de alto grado (Figura 5).

Las secuencias potenciadas en T1 habitualmente proporcionan una excelente delimitación de los márgenes del tumor hipointenso frente al tejido glandular graso hiperintenso. Los tumores benignos o de bajo grado de malignidad, pueden aparecer hiperintensos en secuencia T2 mimetizándose con el tejido glandular normal.

Las secuencias potenciadas en T2 con supresión grasa o las secuencias de supresión grasa con técnica de inversión-recuperación (STIR) son de gran utilidad para delimitar los tumores al suprimir el componente graso de la glándula (Figura 6).

Para concluir, revisar los aspectos anatómicos fundamentales de la glándula parótida, comprender los aspectos generales del tumor mixto benigno (TMB) o adenoma pleomorfo, como lesión emblemática de la glándula parótida en el adulto, y determinar cuáles son las “banderas rojas” que se deben tener en cuenta al evaluar una lesión en la glándula parótida en el adulto podría contribuir a diferenciar las diferentes patologías de esta glándula.

  1. Białek EJ, Jakubowski W. Mistakes in ultrasound examination of salivary glands. J Ultrason 2016;16(65):191-203.

  2. Białek EJ, Jakubowski W, Zajkowski P, Szopinski KT, Osmólski A. US of the major salivary glands: anatomy and spatial relationships, pathologic conditions, and pitfalls. Radiographics 2006;26: 745-63.

  3. Białek EJ, Jakubowski W, Osmólski A, Zajkowski P. Ultrasonography as the method of incidental detection of mandible lesions. Acta Otorhinolaryngol Belg 2004;58:157-9.

  4. Shimizu M, Ussmüller J, Hartwein J, Donath K, Kinukawa N. Statistical study for sonographic differential diagnosis of tumorous lesions in the parotid gland. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999; 88:226-33.

  5. Białek EJ, Jakubowski W, Karpinska G. Role of ultrasonography in diagnosis and differentiation of pleomorphic adenomas: work in progress. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:929-33.

  6. Kochhar A, Larian B, Azizzadeh B. Facial Nerve and Parotid Gland Anatomy. Otolaryngol Clin North Am 2016;49(2):273-84.

  7. Zoulamoglou M, Zarokosta M, Kaklamanos I, et al. Anatomic variation of the relation between the facial nerve and the retromandibular vein during superficial parotidectomy: A rare case report. Int J Surg Case Rep 2017;10;41:124-7.

  8. Uz U, Celik O. Pleomorphic Adenoma of the Posterior Surface of the Soft Palate Causing Sleep Disturbance: A Case Report. Am J Case Rep 2017;18:1266-70.

  9. Accorona R, Barbieri D, Farina D, Lombardi D, Bussi M, Nicolai P. Intracapsular carcinoma ex-pleomorphic adenoma of the parapharyngeal space: report of two cases and review of the literature. Tumori 2017;103(Suppl. 1):e73-e77.

  10. Korba M, Chloupek A, Dabrowski J, et al. Pleomorphic adenoma - the results of a retrospective analysis of 104 patients treated at the Clinical Department of Cranio-Maxillofacial Surgery, Clinic of Otolaryngology and Laryngologic Oncology of the Military Institute of Medicine. Otolaryngol Pol 2017;71(4):34-6.

  11. Maahs GS, Oppermann Pde O, Maahs LG, Machado Filho G, Ronchi AD. Parotid gland tumors: a retrospective study of 154 patients. Braz J Otorhinolaryngol. 2015;81(3):301-6.

  12. Tresserra L, Tresserra F. Tumors of the parotid gland. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1997;98(3):220-30.

Autores

Ángela M Cabra Alvarado
Servicio de Diagnóstico por imágenes del Hospital Británico.
Fernando M Ferraro
Servicio de Diagnóstico por imágenes del Hospital Británico.
Luis A. A Miquelini
Servicio de Diagnóstico por imágenes del Hospital Británico.
Daniela E Simbler
Servicio de Diagnóstico por imágenes del Hospital Británico.
José Rogondino
Servicio de Diagnóstico por imágenes del Hospital Británico.
Adriana García
Servicio de Diagnóstico por imágenes del Hospital Británico.
Suresh K Mukherji
Departamento de Radiología de la Universidad Estatal de Michigan, Estados Unidos..

Autor correspondencia

Fernando M Ferraro
Servicio de Diagnóstico por imágenes del Hospital Británico.

Correo electrónico: fmferraro@hbritanico.com.ar; fernandomartinferraro@gmail.com.

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Titulo
Aspectos anatómicos y “banderas rojas” que el radiólogo debe considerar al evaluar una lesión en la glándula parótida

Autores
Ángela M Cabra Alvarado, Fernando M Ferraro, Luis A. A Miquelini, Daniela E Simbler, José Rogondino, Adriana García, Suresh K Mukherji

Publicación
Revista Fronteras en Medicina

Editor
Hospital Británico de Buenos Aires

Fecha de publicación
2017-12-29

Registro de propiedad intelectual
© Hospital Británico de Buenos Aires

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