Señor Director:

En los últimos años en la práctica hospitalaria de los autores de esta carta observamos con frecuencia que algunos de los médicos especialistas con los que interactuamos no reconocieron un diagnóstico que correspondía a su especialidad.

En el año 1990, el Dr. Alberto Agrest (1923-2012) relató una curiosa experiencia y es que “toda vez que un especialista no sabe lo que tiene su paciente, el paciente padece una enfermedad de esa especialidad” lo cual a veces es negado por el especialista hasta que llega la confirmación. Esto es conocido en los ambientes clínicos de la Argentina como “ley” de Agrest, en su honor1,2.

Refiere Agrest además que “podría aceptarse que mientras al clínico le interesa primariamente el enfermo, a los especialistas les interesa primariamente la enfermedad perdiendo de vista al enfermo”, al decir del refrán “los árboles no dejan ver el bosque”1. El especialista está acostumbrado a ver con frecuencia una enfermedad y olvida los extremos de la curva de Gauss3.

La “ley de Agrest” obedece a lo que Marc Alpert y Howad Raiffa definieron como “overconfidence”, es decir al efecto o fenómeno de “exceso de confianza” ya que generalmente el especialista o experto sobreestima sistemáticamente sus conocimientos y capacidades4,5. El exceso de confianza prescinde de la diferencia entre lo que la gente sabe realmente y lo que cree saber. Los expertos padecen aún más de este efecto que los no expertos6. Es un sesgo cognitivo potencialmente catastrófico. Existen múltiples variables relacionadas con el desarrollo del exceso de confianza como son la personalidad, el sesgo del egocéntrico, el desconocimiento de incidencia y prevalencia de enfermedades comunes, nivel de dificultad de la tarea, fallas en realimentación efectiva, previsibilidad del resultado y la ambigüedad de la evidencia, entre otros5. Estas pueden presentarse solas o interactuar en un solo sujeto y este efecto es innato o natural.

En su libro Thinking, Fast and Slow (Pensar rápido, pensar despacio), Daniel Kahneman describe una serie exhaustiva de experimentos que muestran con cuánta frecuencia se sacan conclusiones confiada y erróneamente. Constantemente elogiamos en exceso nuestras virtudes y racionalizamos nuestros defectos para poder tener una idea muy elevada de nosotros mismos.

Se puede trabajar en su prevención modificando algunas de las variables comentadas como, por ejemplo, el entrenamiento del pensamiento crítico o razonamiento diagnóstico en la educación de grado y posgrado, tal como hemos comenzado este año con los Residentes de segundo año de distintas especialidades del Hospital Británico de Buenos Aires.

Para limitar este efecto, sea escéptico ante todas las predicciones, y aunque a veces inexacta, la aplicación de esta “ley” en la práctica cotidiana nos permite evitar errores diagnósticos.

1. Agrest A. El clínico y los especialistas. En: Reflexiones inexactas de un observador médico. Editorial Manantial; Buenos Aires, Argentina; 1990 p. 47.

2. Young P, Finn BC, Bruetman JE. El experto y la ley de Agrest. Aten Primaria 2017; S0212-6567(16)30427-9.

3. Agrest A. Pensar en medicina. En: En busca de la sensatez en medicina. Editorial Libros del Zorzal; Buenos Aires, Argentina; 2011 p. 17.

4. Marc A, Howard R. A progress report on the training of probability assessors. In Kahneman, Daniel; Slovic, Paul; Tversky, Amos. Judgment Under Uncertainty: Heuristics and Biases. Cambridge University Press; 1982 p 294-305.

5. Croskerry P, Norman G. Overconfidence in Clinical Decision Making. Am J Med 2008; 121: 24-9.

6. Pons JMV. El sesgo del experto. Med Clin (Barc) 2016; 147: 205-6.

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Ley de Agrest

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