Figura 1. Población en estudio. PCC: primera crisis convulsiva. CSA: crisis sintomática aguda. CSR...

Figura 2. Frecuencia de etiología (según clasificación ILAE; N total: 114 pacientes).

Figura 3. Relación tipo de crisis y etiología (N total: 114 pacientes).

Tabla 1.

Introducción

Las convulsiones son una emergencia neurológica muy frecuente, aproximadamente el 1-2% de las consultas en los servicios de emergencias y, de acuerdo con numerosos estudios, aproximadamente en el 45% de los pacientes que sufren una primera crisis convulsiva (PCC) no se identifica la causa subyacente, debiéndose en menos del 10% de los casos a un trastorno metabólico o toxicológico1-3. LaFrance WC et al. han demostrado previamente que el 20% de los pacientes con diagnóstico de epilepsia luego de una PCC habían sufrido una crisis no epiléptica psicógena4.

Según la nueva clasificación establecida por la International League Against Epilepsy (ILAE) en base a la etiología, las convulsiones se pueden clasificar en sintomáticas agudas (cuando se deben a una causa estructural, metabólica, infecciosa o toxicológica); sintomática remota (si se debe a una lesión cerebral preexistente o si transcurren más de 7 días del evento) y no provocadas (también conocidas como idiopáticas) cuando no se identifica una etiología. Así también la ILAE modificó la clasificación del tipo de crisis, eliminando los términos de crisis parcial simple y/o complejas por los términos focales con o sin pérdida de conciencia y con extensión bilateral en caso de que se generalice (lo que previamente se conocía como secundariamente generalizada).

Actualmente, no existe un protocolo consensuado en el mundo acerca del manejo de los ingresos por una PCC. A pesar de ello, todas las guías, tanto americanas como europeas, coinciden en recomendar la realización de una neuroimagen, ya sea tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM), debido a que permite determinar la causa en el 3-38% de los casos5. Estas se deben realizar dentro de las primeras 24 horas de ocurrida la crisis, sin embargo, se pueden posponer basados en la sospecha etiológica. Si bien se prefiere la realización de una RM, la TC no deja de ser primera elección en caso de no disponer de la anterior, que esté contraindicada por los antecedentes y/o el estado del paciente o bien en casos de emergencias debido a la corta duración del estudio6-12. Por ejemplo, ante un diagnóstico presuntivo de una hemorragia subaracnoidea o sangrado, la neuroimagen se debe realizar en la primera hora de ocurrido el evento y con la menor duración posible, razón por la que se prefiere la realización de una TC, que además posee una alta sensibilidad para confirmar esos diagnósticos8,9; en cambio, si la principal sospecha etiológica es metabólica, no sería una urgencia, pero aun así debería de realizarse por más que sea de poca utilidad1. Si bien no hay un consenso definitivo, todas las guías establecen que son criterios de obligatoriedad los pacientes inmunocomprometidos, anticoagulados, que sufrieron un traumatismo craneoencefálico (TEC) o mayores de 40 años8,13-21.

Respecto a la utilidad del EEG, existen en la literatura guías que establecen la necesidad de realizarla en todo paciente con primera crisis, sobre todo si es de etiología desconocida, dentro de las primeras 24 horas de ocurrido el evento, con el objetivo de evidenciar actividad epileptiforme que confirme el diagnóstico de epilepsia (23% de los casos), exceptuándose si se sospecha estatus convulsivo, en cuyo caso ha de realizarse lo más pronto posible1,6,7,10,11. Sin embargo, la National Institute for Health and Care Excellence estableció que solo debería de realizarse en aquellos pacientes donde la sospecha diagnóstica es alta, ya sea por el tipo de crisis o por la existencia de antecedentes familiares12.

Finalmente, respecto de los estudios hematológicos (hemograma, glucemia, ionograma, entre otros), no existe postura que establezca cuáles han de realizarse. El examen neurológico y los antecedentes del paciente suelen predecir si la causa es metabólica, siendo la hiponatremia y la hipoglucemia las más frecuentes1,2,13-15. La Liga italiana contra la epilepsia recomienda la realización de los mismos si el paciente no recupera el estado de conciencia durante la evaluación neurológica6, mientras que el American College of Emergency Physicians solo recomienda la realización de glucemia y ionograma en pacientes sin causa aparente y que han recuperado el estado de conciencia previo16.

El objetivo del estudio fue determinar las causas más frecuentes de PCC y el tipo de crisis convulsiva.

Materiales y métodos

Diseño

Se realizó un estudio retrospectivo observacional de pacientes con PCC que ingresaron a la guardia del Hospital general de agudos Dr. Teodoro Álvarez entre junio 2013 y abril 2017.

Población estudiada

Se incluyeron pacientes que llegaron al centro por crisis convulsiva sin antecedente de crisis convulsivas y/o que no se encontraban en tratamiento farmacológico con drogas antiepilépticas.

Se excluyeron a todos los pacientes con antecedentes de epilepsia y/o antecedentes de crisis convulsivas. También se excluyeron aquellos pacientes que fueron traídos por crisis, pero en ausencia de testigos durante la misma ya que este estudio requería datos aportados por ellos para determinar el tipo de crisis.

Estudios realizados

Para determinar la etiología se realizó una neuroimagen –TC de encéfalo o RM de encéfalo, dependiendo del estado del paciente, si existían contraindicaciones para la realización de alguna de ellas y de la disponibilidad–, laboratorios en sangre (hemograma, ionograma, calcemia, glucemia) y sedimento urinario.

Análisis estadístico

Los resultados se expresaron como media y desvío estándar o como porcentaje. Se analizaron las diferencias entre ellos mediante test no paramétricos. Se utilizó para los gráficos el software Graph Pad Prism 7.04.

Resultados

Características de la población estudiada

Se estudiaron en total 114 pacientes, 58 mujeres y 56 hombres (50.87 y 49.13%, respectivamente) con una edad media de 53.79 (±22.07) años (Tabla 1).

Etiología de la primera crisis

En base a la clasificación de la ILAE, la etiología más frecuente fue la crisis sintomática aguda (CSA) (52.63%), seguida de crisis sintomáticas remotas (CSR) (22.8%), convulsiones no provocadas (CNP) (19.3%) y finalmente crisis no epiléptica psicógena (PC) (5.26%) (Figura 2).

Considerando a las crisis sintomáticas, tanto agudas como remotas, las causas más frecuentes fueron: infecciosa (32 casos, 28.07%), estructural (15 casos, 13,15%), vascular (12 casos, 10.52%) y metabólicas y tóxico-farmacológica (11 casos en ambos grupos, 8.77%). Solo 4 se debieron a traumatismos y 1 a eclampsia.

Contribución de los estudios de imágenes

Se realizaron en total de 125 estudios imagenológicos, 47 RM y 78 TC de encéfalo. La diferencia entre pacientes y estudios se debió a que en 11 pacientes, por los hallazgos en la TC, se decidió realizar una RM para confirmarlos o descartarlos. En 38 RM y 48 TC de encéfalo se informaron hallazgos anormales. Sin embargo, solo 22 RM de las 38 (57.9%) y 24 TC de las 48 (50%) fueron útiles para determinar la etiología causante de la crisis (los hallazgos no fueron significativos; p=0.08).

Si comparamos la utilidad de las neuroimágenes para determinar la causa en las crisis sintomáticas agudas y remotas, podemos observar que la RM fue más útil en el caso de las CSR que en las CSA (82.35% vs. 50%), aunque la diferencia entre ambas no tuvo poder estadístico (p:0.07). Nuestros hallazgos podrían demostrar que la TC también fue más útil en las CSR (92.3% CSR vs. 24% CSA).

Utilidad de laboratorios

Se realizó hemograma, ionograma, calcemia, glucemia y sedimento urinario para descartar causas metabólicas e infecciosas. En 1 paciente se constató hipernatremia y en 12 hiponatremia, debiendo en 8 de los casos su crisis a esta última (p=0.38). En solo un paciente fue útil la glucemia (crisis secundaria a estado hiperosmolar hiperglucémico no cetósico).

Los resultados del metabolismo cálcico mostraron que solo en 2 pacientes (1,75%) se constató hipocalcemia, mientras que el sedimento urinario resultó ser patológico en 12 casos (10.52%) confirmando el diagnóstico de hipocalcemia e infección urinaria como causas etiológicas.

Finalmente, el hemograma informó leucocitosis en 34 pacientes, y no fue útil para definir la causa.

Tipo de crisis

Finalmente, respecto del tipo de crisis, las crisis generalizadas (crisis tónico-clónicas) fueron el tipo más frecuente (88 casos; 71.92%), seguidas por las crisis focales y el estatus epiléptico (13.15 y 8.77%, respectivamente) (Figura 3). Además, 6 pacientes sufrieron crisis no epiléptica psicógena y 1 paciente desarrolló un estatus epiléptico no convulsivo (5.26 y 0.87%, respectivamente).

Discusión

En los pacientes que debutan con una primera crisis convulsiva, resulta importante la realización de estudios en sangre y neuroimagen para diagnosticar la causa y determinar un tratamiento adecuado que contribuya al cese de futuras crisis. Sin embargo, las guías de manejo de esta primera crisis no presentan criterios uniformes6,16.

Respecto de la etiología, en nuestro estudio en el 19.3% (1 de 5 pacientes) no se pudo determinar la causa. La sistemática de trabajo facilitó el acceso a comprender la causa; a diferencia de los hallazgos de Jallon et al. en el cual solo en 1 de cada 6 pacientes se arribó al diagnóstico. Más aún, en otros estudios han descripto que casi la mitad de los casos son CNP2,3,17,18. Además, a diferencia del estudio realizado por Goldberg et al., donde la etiología vascular fue la primera causa, en nuestro estudio esta fue la tercera en frecuencia19. Acorde a otros estudios, tanto las causas metabólicas como tóxico-farmacológica (11 casos en ambos grupos, 8.77%) fueron poco frecuentes2,3,18. Al igual que las anteriores, 4 se debieron a traumatismos, con una frecuencia (3.5%) similar a la ya publicada17.

Las imágenes fueron útiles en casi un tercio de los pacientes (27.17%), teniendo ambas la misma utilidad (57.9% RM y 50% TC; diferencia no significativa: p=0.08), lo cual es acorde a estudios ya referidos5. Al igual que un estudio en el cual se realizaron 43 TC a pacientes con PCC, los hallazgos más frecuentes fueron lesiones vasculares y tumorales (30,43 y 21,73%, respectivamente)19. En contraposición a otros estudios que hacen referencia a la preferencia de la RM por su mayor utilidad, en el nuestro podemos evidenciar que ambos tienen la misma eficacia6,8,9,20.

Sobre la realización de los estudios de laboratorio, los análisis que demostraron utilidad, aunque esta haya sido baja, fueron el ionograma, la determinación del calcio y el sedimento urinario, no así el hemograma ya que la leucocitosis se observó en 34 pacientes (29.82%) y no fue útil para diagnosticar una causa infecciosa. Este hallazgo es acorde al obtenido por Breen et al., en cuyo trabajo el 31% de los pacientes tenía leucocitosis, independientemente de la causa22. Esto se debería a un reflejo adrenérgico mediado por la migración leucocitaria15. En el caso del ionograma, de 12 pacientes en los cuales resultó alterado, en 8 fue el causante, mientras que la determinación de la calcemia permitió alcanzar el diagnóstico en 2 pacientes, demostrando en nuestro trabajo resultaron ser útiles la realización de los mismos en comparación a otros trabajos presentados2,3,15,18. Solo en un paciente se constató hiperglucemia, la cual era la causante de la crisis. Ello va en contraposición al hallazgo de Breen et al., en cuyo trabajo el 43% de los pacientes presentó hiperglucemia, que fue considerada como una respuesta al estrés ocasionado y no como causante de la crisis15.

Respecto al sedimento urinario, este sí fue útil al permitir diagnosticar la causa infecciosa en 12 de los 32 pacientes que presentaron la crisis convulsiva secundaria a la infección, por lo cual consideramos que debería de realizarse en todo paciente con PCC

Por último, en nuestro trabajo el tipo de crisis predominante, al igual que los hallazgos de otros estudios, las crisis generalizadas fueron el más frecuente (77.19%), lo cual podría deberse a la ausencia de testigos al inicio de la crisis haciendo que las crisis focales con extensión bilateral sean descriptas como generalizadas o bien no sepan cómo describir el inicio de las mismas19,22. Al intentar de establecer una relación entre el tipo de crisis y su etiología más frecuente, no se demostró que haya una relación significativa, lo cual indica que el tipo de crisis no es un predictor sobre la posible causa.

Para concluir, nuestro estudio muestra que la CSA es la etiología más frecuente y las PC son infrecuentes (5.26%). Creemos importante que se establezca un protocolo sobre cómo estudiar a un paciente con una PCC ya que con los estudios que hemos realizado pudimos determinar la causa en el 80,7% de los casos, demostrando que no solo las PC son menos frecuentes sino también las CNP.

Nuevos estudios con mayor número de pacientes son necesarios para confirmar estos hallazgos. Otra limitación de este estudio es que fue limitado a un solo centro, por lo que los resultados se restringen a esta población.

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Primera crisis convulsiva: causas más frecuentes

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