Figura 1. Imágenes de ecocardiograma transesofágico en 90º 2D (arriba) y Doppler color (abajo) q...

Figura 2. Dispositivo Amplatzer para defectos cribados utilizado en la intervención.

Figura 3. Imagen de ETE Doppler color que muestra el dispositivo in situ posliberación, sin shunt ...

Figura 4. Imagen radioscópica posimplante en OAI 30º con angulación craneal 30º.

Introducción

En 1976, King y Mills describieron el primer cierre no quirúrgico de una comunicación interauricular (CIA).1 Limitado durante varios años por razones técnicas, en la actualidad, gracias a la mejoría en la calidad de los dispositivos y a la experiencia acumulada, sus indicaciones se han extendido hasta transformarse en el procedimiento de elección. Numerosos estudios observacionales han demostrado la seguridad y eficacia del cierre percutáneo de la CIA con un promedio de éxito del 95% al 100% a corto plazo.2 La CIA pequeña y moderada tipo ostium secundum con buenos remanentes septales y el foramen oval permeable (FOP) son defectos pasibles de oclusión en manos experimentadas. Sin embargo, la CIA multifenestrada o cribada requiere la utilización de dispositivos especiales para cierre y una evaluación más detallada de las estructuras debido a una tasa mayor de fracasos y cierre incompleto del defecto.3

Historia Clínica

Paciente de 47 años, de sexo femenino, que consultó en mayo de 2005 por hipertensión arterial y disnea a esfuerzos habituales. Antecedentes de artritis reumatoidea en tratamiento con inmunomoduladores de 20 años de evolución, hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma cerebral (1981) que requirió cirugía de clipado, e hipotiroidismo.

En el examen físico se objetivó soplo sistólico 2/6 mesocárdico, bocio difuso y deformidad articular a predominio de miembros superiores y rodillas, con marcha inestable, sin limitaciones funcionales severas.

El electrocardiograma mostró taquicardia sinusal y agrandamiento de aurícula izquierda (AI). El ecocardiograma transtorácico reveló dilatación de AI, hipertrofia concéntrica de ventrículo izquierdo, y aneurisma del septum interauricular (ASI) cribado/multifenestrado con shunt de izquierda a derecha. El monitoreo de presión arterial (MAPA) mostró tensión arterial variable con episodios aislados de HTA leve, acompañados de taquicardia. Se inicia tratamiento antihipertensivo con bloqueante cálcico y AAS. A los 4 meses (setiembre de 2005), presenta episodio de HTA (200/100) acompañada de paresia y disestesia en miembro superior derecho y disartria. Se interpreta como crisis isquémica transitoria (CIT) y se inicia doble antiagregación con clopidogrel. Al poco tiempo, éste debió suspenderse por hemorragias cutáneo-mucosas quedando sólo con AAS. Se realizó ecografía Doppler de vasos de cuello, que no mostró obstrucciones carotídeas significativas y holter de 24 horas con ritmo sinusal permanente.

En febrero 2006 se interna por nuevo episodio de CIT con disartria y compromiso del sensorio. La TAC no mostró anomalías de densidad del tejido nervioso supra o infratentorial. Se realizó un ecocardiograma transesofágico que confirmó la presencia de al menos tres defectos pequeños en el septum interauricular con aneurisma significativo de éste (excursión mayor de 15 mm). En esta ocasión no se realizó formalmente el «test de burbujas». (Figura 1)

Conducta

Ante un segundo evento isquémico a pesar del tratamiento antiagregante plaquetario, en una paciente compleja, con una CIA cribada asociada a ASI con excesiva excursión, y sin otra evidencia de fuente embólica, se plantean las tres probables opciones terapéuticas: tratamiento médico, cierre quirúrgico del defecto septal o cierre percutáneo.

El antecedente de accidente cerebrovascular hemorrágico (contraindicación relativa), la fragilidad capilar que motivó la suspensión del clopidogrel y su patología reumática con marcha inestable fueron considerados para contraindicar tratamiento anticoagulante.

Debido a la disponibilidad del dispositivo específico, a la evidencia acerca de la seguridad y eficacia de la técnica percutánea y al riesgo quirúrgico elevado (inmunosupresores, sangrado), se decidió realizar el cierre percutáneo de los defectos utilizando un dispositivo para comunicaciones cribiformes.

Las CIA multifenestrada requieren un diseño especial del dispositivo, necesario para ocluir todos los defectos periféricos, por lo cual se optó por el Amplatzer Septal Occluder (ASO) cribiforme. (Figura 2) Éste presenta características en común con el resto de los Amplatzers: disco aurícula izquierda, cintura, disco aurícula derecha, conector y cable de liberación; y particulares para este defecto: cintura estrecha para la colocación a través del defecto central y diámetro de los discos iguales para ampliar la superficie de contacto.

Procedimiento y Evolución

Bajo anestesia general, se colocó en vena femoral derecha un introductor 6 Fr, a través del cual se avanzó un catéter multipropósito hasta las arterias pulmonares y luego a través de la CIA, se cateterizaron venas pulmonares, aurícula izquierda y ventrículo izquierdo. Se introdujo una sonda de ecocardiografía transesofágica para guiar el cierre con dispositivo. Por este método se estudió el septum interventricular, y se midió el aneurisma multicribado de aproximadamente 33 mm de longitud. A continuación se cateterizó la vena pulmonar superior izquierda y se colocó una guía rígida tipo Amplatz. Sobre ésta se avanzó una vaina de Mullins de 10 Fr que se posicionó en la aurícula izquierda. Sobre esta vaina se cargó un dispositivo Amplatzer para CIA cribiforme de 35 mm, el cual fue avanzado y desplegado sobre el septum interauricular hasta lograr la oclusión de los defectos y la rectificación del aneurisma. Una vez constatada la correcta aposición en el SIA, tanto por ecocardiograma transesofágico como por radioscopia, se lo liberó sin dificultad. No se registraron complicaciones. (Figuras 3 y 4)

Al año de seguimiento, la paciente no había presentado nuevos eventos isquémicos y persistía sin shunt residual, tratada sólo con aspirina.

Discusión

El ASI puede ocurrir en forma aislada o asociada a otras entidades, en especial al FOP. El primero está presente cuando tejido redundante de la fosa ovalis origina excesiva motilidad de la pared septal (usualmente definida como > 10-15 mm de excursión). La presencia del ASI así como su motilidad se han relacionado con recurrencia de eventos embólicos (hasta 3,8% vs. 1,05%, ASI/FOP vs. FOP aislado).4,5

Su asociación al FOP ha sido ampliamente estudiada en los últimos años, y se han establecido los criterios para su diagnóstico y manejo. Sin embargo, la presentación de ASI con CIA cribada o multifenestrada, la cual es menos frecuente, sólo se encuentra descripta como una categoría compleja dentro de estudios multicéntricos, sin protocolos de tratamientos definidos.5 Así, en este caso asumimos que la asociación de la CIA multicribada con el ASI de gran tamaño, podría ser de alto potencial embolígeno.

La experiencia publicada con el cierre percutáneo muestra tasas de éxito que oscilan entre el 59-98% en el cierre del shunt en las primeras 24 horas y el 98-100% al año, con una muy baja tasa de complicaciones relacionadas con el procedimiento: embolización del dispositivo 0,4%, stroke 0,3%, taponamiento cardíaco 0,03% y endocarditis 0,03%. 6

Everett y Jenning, en el multicéntrico MAGIC, estudiaron la seguridad y eficacia del cierre de CIA con el ASO en 13 centros de cardiología pediátrica (478 procedimientos) y comunicaron una tasa de éxito global del 96%, lográndose el cierre del defecto a las 24 horas en el 99,6% de los pacientes, con complicaciones mayores del 1,1%.2 Los defectos grandes y/o múltiples, el uso de más de un dispositivo y el peso menor de 8 kg se asociaron con la presencia de shunt residual de pequeño a moderado a las 24 horas. Este estudio sostuvo la expansión de las indicaciones originales para el uso de ASO en la práctica clínica.

Aunque la indicación de cierre percutáneo está establecida para CIA tipo ostium secundum y FOP, en pacientes que presentan CIA cribiforme o multifenestrada puede generar controversias, sobre todo si son defectos pequeños en pacientes asintomáticos. En estas situaciones, debemos seguir las indicaciones generales para cierre de cortocircuitos de izquierda a derecha a nivel del SIA: presencia de síntomas, Qp/Qs > 1,5:1, arritmias, dilatación de cavidades derechas, hipertensión arterial pulmonar. En el caso que se describe, los defectos se asocian además a aneurisma del SIA con excursión significativa y eventos isquémicos cerebrovasculares. El desafío particular en la técnica de colocación radica en la necesidad de oclusión de todos los defectos y rectificación del aneurisma. Recomendamos una evaluación detallada del septum (tamaño y excursión del aneurisma, número, tamaño y distancia entre sí de los defectos, distancia y localización con respecto a estructuras adyacentes) con el fin de planear correctamente qué dispostivo utilizar para cumplimentar los objetivos propuestos. En nuestro caso, las características anatómicas del defecto asociado a la ocurrencia de dos eventos isquémicos cerebrovasculares bajo tratamiento con antiagregantes y la contraindicación relativa para anticoagulación completa, definieron la conducta.

Conflicto de Intereses: Los autores no poseen conflictos de interés que declarar.

1. King TD, Thompson SL, Steiner C, Mills NL. Secundum atrial septal defect. Non operative closure during cardiac catheterization. JAMA 1976;235(23):2506-2509.

2. Everett AD, Jenning J. Community Use of the Amplatzer Septal Defect Ocluder: Results of the multicenter MAGIC atrial septal defect study. Pediatr Cardiol 2009;30:240-247.

3. Zanchetta M, Rigatelli G, Pedon L, Zennaro M, Carrozza A, Onorato E. Catheter closure of perforated secundum atrial septal defect under intracardiac echocardiographic guidance using a single amplatzer device: feasibility of a new method. J Invasive Cardiol 2005;17:262-265.

4. Mas JL, Arquizan C, et al. Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both. N Engl J Med 2001;345:1444-1451.

5. Mesee SR, Silverman IE, et al. Practice parameter: recurrent stroke with patent foramen ovale and atrial septal aneurysm: Report or the Quality Standards Subcomittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2004;62:1042-1050.

6. Hein R, Büscheck F, et al. Atrial and ventricular septal defects can safely be closed by percutaneous intervention. J Interven Cardiol 2005;18:515-522.

7. Garg P, Walton A. Advances in Non-coronary percutaneus cardiac interventions. Heart and Lung Circulation 2008;17:186-199.

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Cierre percutáneo de comunicación interauricular multifenestrada con aneurisma del septum interauricular

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